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周围神经损伤与康复医学
2016-01-06
放心医苑网
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周围神经损伤与康复医学
现代康复2000年第10期第4卷特集周围神经损伤与康复医学作者：刘运泉丁建新徐达传单位：刘运泉（暨南大学医学院，广东广州510632）；丁建新（中山医科大学附属第一医院）；徐达传（解放军第一军医大学临床解剖研究所）关键词：周围神经；损伤；修复；解剖学研究摘要：本文对周围神经损伤后的形态功能变化、神经功能束的鉴别、神经干内功能束定位、神经胞体的保护、神经缺损修复等研究进展进行综述。中图分类号：r745文献标识码：a文章编号：1007－5496(2000)10－1444－02anatomicstudyofinjuryandrepairofperipheralnervesliuyunquandingjianxinxudachuan（jinanuniversitymedicalcollege,guangzhou510632,china）abstract:thispaperistoreviewadvancesinthestudyoffunctionalchangesinmorphologyafterperipheralnervesareinjured,thefunctionalidentificationandlocationofnervefasciclesinnervetrunks,theprotectionofcellularbodyofthenerveandtherepairofnervedefects.keywords：peripheralnerve；injury；repair；anatomicstudy周围神经损伤与修复是国内外医学基础与临床研究重要课题。近10多年来由于神经生物学、分子生物学技术的发展，周围神经损伤与修复的基础和临床研究进展较快，但神经损伤后修复的功能恢复尚不理想，仍是有待攻克的难题。现将周围神经损伤与修复的基础研究进展作一简介。1周围神经损伤后的解剖生理变化1.1神经元胞体和神经纤维近端的变化构成周围神经的神经纤维来源于脊髓或脊神经节神经元的轴突。就周围神经损伤而论，多数为神经纤维损伤，即受伤部位在轴突。切断、夹伤或卡压轴突会引起神经元损害。轴突反应是神经元损害的一种综合反应，表现为染色体溶解并伴随生物化学和电生理改变。反应强度与损伤部位和损伤程度（全部或部分）有关。神经损伤后，在损伤近端，神经纤维的雪旺细胞代谢增强、增殖加快，产生较多的神经生长因子供胞体生存需求，并保护胞体。损伤部位与胞体的距离会直接影响胞体和轴突反应。损伤部位越靠近胞体则伤害越大，近于胞体使残存神经纤维所含雪旺细胞数目减少，胞体不能从近段的雪旺细胞途径获取足够营养造成溃变甚至死亡。有实验显示：不同部位损伤出现的胞体死亡和轴突反应则有差异。尹宗生等［1］报道，成年鼠臂丛根性撕脱伤后，相应节段脊髓α运动神经元于伤后3d内死亡23.7％，残存神经元有明显结构改变，功能状态严重低下。rich等［2］报道，在闭孔内肌水平处切断坐骨神经，3周后相应脊神经节内感觉神经胞体死亡22％。胞体的形态变化可随时间迁移呈动态改变，有实验［1］表明：大鼠臂丛根性撕脱伤，前角α运动神经元于损伤后1d线粒体明显水肿、嵴消失，伤后4周线粒体减少最明显；胞浆中尼氏体崩解而减少，残存尼氏体面积明显缩小。若神经元没有死亡，随时间延长，尼氏体数目和面积逐渐增加，6周后接近对照组水平。周围神经损伤后，若细胞没有死亡，则胞体内就会发生一系列生化改变。主要有：胞体β和γ肌动蛋白mrna增加，生长相关蛋白（gap－43）增加，降钙素基因相关肽（cgrp）的合成增加。gap－43是神经元特异性膜结合蛋白之一，参与神经的发育与修复。cgrp很可能是神经元再生过程中神经元－胶质细胞相互作用的中介者。神经断裂损伤，数小时后近端轴突即可出芽再生，出芽的纤维比原来的轴突数目更多。再生芽内充满微管，伴以线粒体、神经丝和管泡结，此时，雪旺细胞核中染色体分散，胞浆中富含线粒体、多聚核糖体，基指状突起及基底膜逐步包绕再生芽而后发育成有髓或无髓神经纤维［3］。1.2神经纤维远端的变化waller变性是周围神经损伤后其远端发生的主要病理解剖改变，主要表现为(1)轴突退变：由于损伤造成轴突运输阻断，导致细胞质凝聚、液化，轴突脱髓鞘而退变。主要包括微管崩解、神经丝向中央聚集和出现退变的细胞器，如致密板层小体、多泡小体等。(2)雪旺细胞增殖形成宾格内氏（bungner）带：神经断裂后，雪旺细胞可清除变性的碎屑，开始分裂、增殖，并在原来的神经内膜管内形成多数纵行排列的柱状细胞突，亦称宾格内氏带，为再生的轴突芽提供向远端推进的通道。2周围神经的显微外科解剖周围神经损伤后的修复以外科手术为主，随着神经显微外科技术的发展，周围神经的显微外科解剖学研究在多方面也取得较大进展。2.1神经功能束的鉴别神经束膜缝合法的出现和应用，提出了运动束与感觉束不容许错对的新问题。要进行周围神经干内神经束性质的研究，首先要解决神经功能束的鉴别问题。何蕴韶、钟世镇对神经组织染色法进行改良，提出了快速鉴别方法，使之更接近于手术的实际应用。在乙酰胆碱酯酶（ache）组化法染色的切片上，酶反应物呈深棕色。神经束主要特征如下(1)肌支代表束：一半以上的有髓纤维显示酶反应，反应物局限于有髓纤维的轴索内，仅有少量无髓交感纤维反应物散在于有髓纤维之间。(2)皮支代表束：有髓纤维均不显酶反应，但其间有大量浓密的无髓交感纤维呈强阳性反应。快速鉴别神经功能方法中，皮支代表束最重要的鉴别特征，就是以色调强烈、团块云絮状无髓纤维为主要依据，孵化处理30min开始显示，1h左右就有良好的显示效果［4］。2.2神经束在神经干内的排列定位研究钟世镇等采用醋酸滴浸后精细解剖分离法对四肢主要神经干（正中、尺、桡、坐骨神经）内神经束进行了定位研究分析，并用断面图谱形式，将肌支代表束（运动束）、皮支代表束（感觉束）和混合束位置加以显示。据此提出了各种神经干不同部位损伤时，选用的神经缝合方法［5］,为神经修复手术提供了形态学依据。3神经损伤后的胞体保护3.1神经损伤对胞体的影响如前所述神经损伤后其近端会出现轴突反应。尽管损伤部位是在轴突部分，但不可避免地要累及相关的神经元胞体，引起轴突－胞体的综合反应。一般认为，神经损伤后相应的神经元出现退变→死亡或是短期退变→撔菝邤→恢复正常。胞体能否存活的影响因素较多，其中以损伤部位与胞体的距离和生物体的年龄影响较大。殷琦等［6］报道，切断成年免的腓总神经后6个月，l6～7、s1脊髓前角内约有50％运动神经元死亡。kawamura等［7］报道，在截除下肢后4.5年和9年的2例病人腰髓中,截肢侧的脊髓运动神经元减少50％。有关文献提示：低龄动物的周围神经损伤后，对胞体影响较大，并且取得较为一致的意见。成年动物的神经损伤后是否会出现神经元胞体死亡的问题，仍存在着争议。问题可能还涉及动物种系、神经损伤程度和损伤性质等影响因素。至于对损伤部位越靠近胞体则损害越大的观点已有了初步的共识。3.2神经损伤后对胞体的保护方法神经损伤后应设法去除伤害因素，保护胞体免于死亡，因为神经元胞体的存活是神经修复的先决条件。胞体是轴突生长所需蛋白质及其它功能物质的主要合成部位，并维持轴突的正常形态，由胞体向轴突的轴浆运输物质是轴突生长调节的重要因素。为了保护胞体存活和神经元的再生，有关研究大都注重于各种神经因子对神经元的营养活性，而且多以新生动物为模型。近年来不断发现各种神经营养因子均与神经再生、生长有关。从收集到的文献中提示：神经生长因子（nervegrowthfactor，ngf）对感觉神经元的营养因子作用已得到公认。脑源性神经营养因子（brainderivedneurotrphicfactor，bdnf）、睫状源性神经营养因子（ciliaryneurotrophicfactor，cntf）、神经营养素（neurotrophin－3，nt－3）和胶质细胞源性神经营养因子（glialcelllinederivedneurotrophicfactor，gdnf）等对运动神经元表达有不同程度的营养活性，其中以gdnf的营养活性最强［8］。孔吉明、钟世镇等［9］用失神经支配骨骼肌提取液对创伤性运动神经元胞体死亡的保护作用进行实验研究，结果显示提取液对神经元胞体具有保护作用。由于对周围神经损伤后，是否出现胞体死亡仍有争议，因此研究应用神经营养因子来保护胞体，使其免于死亡，是否对神经再生具有积极作用还有待进一步研究。上述研究已证实某些神经营养因子可以明显地缩短神经元退变时程，降低进入撔菝邤状态的神经元数目，并能明显地促进新生轴芽的生长，说明神经营养因子对胞体具有保护作用。然而这方面的研究报道较少，已有的研究又以新生幼年动物为研究对象，易与细胞凋亡因素相混淆，其结果恐难阐明机理。4神经损伤后的修复4.1神经修复的作用如前所述，神经损伤后近端将出芽再生，远端waller变性后，基底膜的圆筒状膜管即bungner带成为诱导神经再生的通道。再生的轴突芽能否长入远端的基底膜管，取决于神经离断近远端的修复联结。通过神经修复术，桥接近远端直接为再生芽迁移走入基底膜管创造了条件；另一方面改善了轴浆运输，发挥神经营养因子的营养作用和神经趋化因子的趋化、诱导作用。4.2神经修复的方法(1)神经缝接：神经干的远端宜用束组或束膜缝合法，神经干的近端宜用外膜缝合法［5］。(2)神经修复的术式①神经移植术：利用自体一段神经纤维移位桥接损伤神经是传统的行之有效的办法。因为自体神经移植术是一种“挖东墙、补西墙”的手术措施，移植体的来源受到很大的限制，临床上设计手术方案时，应选择皮神经为移植体。②神经移位术：利用邻近神经进行移位缝接神经干，重建该神经支配区域的运动和感觉功能。顾玉东等［10］在臂丛根性撕脱伤的外科治疗取得明显疗效。戴绍业等［11］提出了胸背神经转位与腋神经缝接术。刘运泉、钟世镇等［12］设计了桡神经部分肱三头肌支转位修复臂丛下干的新术式。4.3神经修复的移植物(1)神经组织移植物：分为自体、异体和异种3种神经组织移植物。自体神经移植是一种传统的有效方法，但是受神经供体来源的限制，多限于皮神经（例如，腓肠神经）为供体。异体和异种神经移植由于存在免疫排斥反应尚未解决的问题，许多实验研究仍以低等动物为对象，是否有临床应用价值有待进一步研究。(2)非神经组织移植物：为了克服神经组织来源上的困难，已有很多研究工作，用其它生物材料代替神经组织桥接物，已见报道的有：静脉、羊膜管、骨骼肌、骨骼肌膜管等。孔吉明等［13］用肌桥桥接周围神经缺损的远期观察效果较好。(3)非生物组织移植物：为了克服神经修复材料来源的困难，许多学者进行研究，用非生物材料代替桥接物，已见报道的有：人造硅管、人造dacron血管、透明质酸管、多孔硅胶管，各家的研究报道都有良好的动物实验效果，但均未见有较理想的临床应用效果，故难以推广。作者简介：刘运泉(1949－)，男，广东人，副教授，硕士研究生导师，研究方向：临床解剖学，周围神经的损伤及修复。参考文献：［1］尹宗生，顾玉东.臂丛根性撕脱伤后脊髓前角α运动神经元超微结构改变的实验研究［j］.中华手外科杂志，1992，8(1)：28［2]richkm.nervegrowthfactorprotectsadultsensoryneuronsfromcelldeathandatrophycausedbynerveinjury[j].jneurocytol,1987,16：261［3］甘思德，范明.神经退变和再生的构筑变化［j］.中国应用生理学杂志，1993，9(4)：322［4］何蕴韶，钟世镇.乙酰胆碱脂酶组化法在手术中鉴别神经束可行性探讨［j］.中国临床解剖学杂志，1987，5(1)：20［5］钟世镇，何蕴韶，孙博,等.神经干结构特点与缝合方法的关系［j］.中华显微外科杂志,1987，10(2)：158－160［6］殷琦，胡蕴玉，李稔生,等.不同时期失神经后远端神经干及中枢神经元退变量化分析［j］.中华手外科杂志，1996，12(1)：44［7]kawamuray,dyckpf.permanentaxtomybyamputationresultsinlossofmotorneuronsinman[j].jneuropatholexpneurol,1981,40:658［8]hendersonce,philipshs,pollockra,etal.gdnf:apotentsurvivalfactorformotoneuronspresentinperipheralnerveandmuscle[j].science,1994,266:1062［9］孔吉明，钟世镇，胡耀民，等.失神经支配骨骼肌提取液对创伤性运动神经元胞体死亡的保护作用［j］.神经解剖学杂志，1994，10(1)：279［10］顾玉东.臂丛根性撕脱伤的显微外科治疗［j］.中华显微外科杂志，1987，10(2)：132［11］戴绍业.胸背神经转位与腋神经缝接术及其应用解剖学［j］.临床解剖学杂志,1986，4(1)：90［12］刘运泉，钟世镇，徐达传.桡神经部分肱三头肌支转位修复臂丛下干的外科解剖［j］.中国临床解剖学杂志，1993,11(2)：161－164［13］孔吉明，钟世镇.用肌桥桥接周围神经缺损的远期观察［j］.中国临床解剖学杂志,1988，6(1)：54收稿日期：2000－06－15（责任编辑：jbwq）
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