(一)发病原因
发病原因尚未完全清楚下列各因素与发病有关
1.解剖因素小儿骶尾骨弯度小直肠较垂直腹内压增高时直肠缺乏支持而易于脱垂直肠前陷凹腹膜反折过低腹内压增高和肠袢压迫使直肠前壁突入直肠壶腹导致脱垂老年人肌肉松弛生育过多或分娩时会阴撕裂亦可使直肠发生脱垂。
2.腹内压增高长期便秘腹泻慢性咳嗽和排尿困难等引起腹内压增高可导致直肠脱垂近年来国外研究发现直肠脱垂常伴有精神或神经系统疾患两者间的关系目前尚不清楚有人认为神经系统病变时控制及调节排便的功能发生障碍直肠慢性扩张对粪便刺激的敏感性减弱从而产生便秘和控制排便能力下降排便时异常用力使肛提肌及盆底组织功能减弱也是直肠脱垂的常见原因。
3.其他外伤手术引起腰骶神经麻痹致肛管括约肌松弛引起直肠黏膜脱垂。
(二)发病机制
1.病理生理
(1)维持直肠稳定的因素：mass和rives指出直肠的稳定是一个复杂的机制稳定直肠的基本因素有3：
①主动的支持：这是保持直肠稳定机制中最重要的一部分这种支持来自提肛肌所提供的直肠稳定动力机制pecamore对盆底提肛肌的解剖和功能作了详细的描述提肛肌起自骨盆的前部和侧壁止于盆腔的脏器和脊柱的下端但在中线前面部分有一三角形裂口三角形的边缘后翻由提肛肌的内侧缘组成构成这内侧缘的肌束很厚其后面部分在直肠后相连其前面则悬吊在耻骨弓上直肠和这个肌肉吊带间有极为坚固的附着由于在直肠纵肌和提肛肌纤维之间有着广泛的交织而且沿着直肠纵肌的这一交织具有相当的面积因而对盆底提供了结实附着和固定在保持直肠的稳定中肛提肌起重要的支持作用如果没有肛提肌排便时直肠就会脱出因为它构成盆底裂口的内侧缘而在其中起悬吊作用的肌束是耻骨直肠肌它的作用是将直肠下端向前向上提起对肛管直肠造成一个锐角并将其压迫在前面的组织结构上从而使盆底的裂口缩小这一作用不但对直肠是强而有力的支持而且对盆腔所有脏器都构成一个更为完整而有力的托底当肌束吊带放松时盆底下降肛直肠锐角消失直肠变直直肠腔就更直接地移至盆底裂口上面总之提肛肌特别是耻骨直肠肌根据它所受到来自上面的压力变化不断调整和改变其张力以保持其对稳定直肠的支持作用。
②被动的支持：这是由直肠周围的各种结缔组织包括腹膜反折肠系膜和附着于骨阴道或前列腺的盆筋膜所提供的支持有人认为这是稳定直肠的主要因素然而这是一种误解实验研究表明当长期持续用力时结缔组织可被拉长而松弛临床上最好的例子是妇女妊娠由于长期腹压增高腹白线被拉长产后腹部可出现妊娠纹多产妇女尤为明显无可否认直肠周围这些结缔组织在盆底放松排便时确实起着拉住直肠防止脱出的作用但直肠脱垂并不像妊娠纹那样普遍和常见说明在受到相同腹压增高的情况下结缔组织被牵拉松弛并不导致直肠脱垂那么这些结缔组织对直肠的固定支持作用也就变成次要地位了。
③坚固性和位置：这是指正常人脊柱和骨盆对直肠所起的稳定作用骨盆的倾斜和脊柱的弧度将腹腔内脏器的重力前移离开盆底并使直肠成为迂曲行走经过骨盆这样就使应激力分散为多方向从而减轻其对盆底的直接作用。
(2)排便功能和控便能力的变化：当大脑皮质的感觉中枢受到直肠内压力变化的刺激发出需要排便的指示后开始由前腹壁和膈肌收缩这是一种增加腹压的动作；同时肛提肌受到抑制耻骨直肠肌松弛耻骨直肠吊带延长盆底下降肛直肠角消失肛管外括约肌在功能上与肛提肌作为一个整体一起松弛从而使直肠处于相对比较垂直的位置肠腔内粪便受到来自上面的压力包括腹腔和肠腔两方面的压力和直肠本身环肌的收缩而被排出在排便过程中直肠始终受到附着于其底部的肛提肌主要是耻骨直肠的支撑以及各种韧带组织将其固定在邻近结构上此时这些韧带组织承受的张力明显增高排便后耻骨直肠肌收缩肛提肌吊带重又回复至原来的支持部位同时解除了对所有周围韧带组织的张力。
正常人保持健全的控便能力依赖完整的括约功能敏锐的感觉反射和良好的储粪功能3大因素直肠脱垂时控便能力明显减弱甚至丧失其机制虽然尚不完全清楚但看来无疑是长期反复脱垂所造成的后果因为病员在早期多无控便能力的障碍最近的研究发现支配肛直肠小肌肉的神经在组织学上失常parks等认为这是牵拉损伤会阴和阴部神经的结果但一旦出现排便失禁手术就无法改善排便控制功能因此重要的是应在脱垂伴失禁前及早手术需特别注意某些病员术前并无失禁术后反而出现失禁原因是脱垂肠段掩盖了失禁的出现脱垂解决后失禁就明显了因此对脱垂严重和病史长久的病员即使术前无失禁亦应警惕并向病员及家属说明术后失禁的可能性以免引起不必要的误会理论上肛门张力与排便失禁呈负相关但临床上并非绝然故不能单凭肛门张力进行判断特别不应以为肛门张力尚可而拖延手术时机。
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