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十二指肠憩室内乳头的诊断和治疗
2015-12-29
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十二指肠憩室内乳头的诊断和治疗
中国普通外科杂志2000年第2期第9卷临床论著作者：孙立新张能维徐智周孝思单位：孙立新(北京潞河医院普外科，北京101149)；张能维(北京医科大学第三医院普外科，北京100083)；徐智(北京医科大学第三医院普外科，北京100083)；周孝思(北京医科大学第三医院普外科，北京100083)关键词：瓦特壶腹；憩室；十二指肠疾病摘要：目的总结十二指肠憩室内乳头的诊治经验。方法回顾性分析24例憩室内乳头的诊断和治疗，比较各术式的效果。结果诊断以低张十二指肠造影，ercp，ct，胆管造影为首选。治疗以未处理憩室的术式效果最差，死亡率28.57%，再手术率高达57.14%；单纯oddi括约肌成形及胃肠或胆道的单改道手术简单，并发症低，但对伴有缩窄性乳头炎者效果差；憩室敞开加oddi括约肌成形术，近期并发症高，但远期效果好。结论低张十二指肠造影，ercp，胆管造影诊断率高。不合并缩窄性乳头炎的憩室内乳头，最适宜单行改道手术；合并缩窄性乳头炎的憩室内乳头者，应行憩室敞开加oddi括约肌成形术。分类号：r322.45；r574.51文献标识码：a文章编号：1005-6947(2000)02-0143-03diagnosisandtreatmentforthepapillaofvaterinthediverticulaofduodenumsunli-xin(departmentofgeneralsurgery,luhehospital,beijing101149,china)zhangneng-wei,xuzhi,zhouxiao-si(departmentofgeneralsurgery,thethirdschoolofmedicine,beijingmedicaluniversity,beijing100083,china)abstract：objectivetosummarizetheexperienceindiagnosisandtreatmentforthepapillaofvaterindiverticulaofduodenum.methodsdiagnosisandtreatmentwereretrospectivelyreviewedfor24patientswithpapillaofvaterindiverticula.effectsofdifferentprocedureswerecompared.resultsthefirstchoiceofdiagnosismeasureswashypotonicityduodenumbariummealphotography,ercp,ctandcholangiography.intreatment,thetechniquewhichthediverticulawasuntreatedhadtheworsteffectwithamortalityrateof28.57%,andreoperationrateashighas57.14%.thesimplicityoddi'ssphincteroplastyandtheturningofgastrointestinaljuiceorbileweresimplewithalowincidenceofoperativecomplications,butitshowedworseeffectforpatientsaccompanedwithconstrictivepapillitis.thelong-termeffectofopeningdiverticulaplusoddi'ssphincteroplastywasexcellent.conclusionsthehypotonicityduodenumbariummealphotography,ercp,ctandcholangiographyhavehighdiagnosisrate.inpatientswithoutconstrictivepapillitis,theeffectofdigastivetractorbiliaryductbypasstechniqueisgood;inpatientswithconstrictivepapillitis,althoughthemethodsofopenningthediverticulawithsphincterplastyofoddiiscomplex,thebestlong-termeffectcouldbeexpected.keywords：vaterampulla；diverticulum；duodenaldisease▲十二指肠乳头旁憩室与胆胰疾病的关系密切，而乳头上憩室或乳头开口于憩室内者(即憩室内乳头)与胆胰疾病的关系更为密切［1］。1982年1月～1997年12月我们收治憩室内乳头24例，均经手术治疗，报告如下。1临床资料1.1一般资料本组男18例，女6例。年龄17～72岁，60岁以上者19人。24例中20例胆总管直径大于10mm，占83.33%，其中16例有显性黄疸，占66.67%。24例中有23例为单发憩室，1例为多发憩室。憩室直径大于25mm者8例，15～25mm者7例，10～15mm者4例，小于10mm者5例。乳头多开口于憩室的侧壁。1.2并发胆胰疾病情况24例中14例次患胆囊结石，占58.33%；19例次患胆总管结石，占79.17%；17例次患急性胆管炎，占70.83%；8例次患狭窄性乳头炎，占33.33%；4例次患肝内胆管结石，占16.67%；2例次为反复发作性胰腺炎，占8.33%。所有患者均曾以胆胰疾病就医。1.3诊断24例术前行b超检查，均未发现乳头部憩室；5例行ct检查，4例诊断乳头部憩室，阳性率80%；9例术前行低张十二指肠造影，均显示乳头部憩室，阳性率100%；14例行ercp检查，均发现乳头部憩室，阳性率100%；10例术中行胆管造影，6例乳头部憩室，阳性率60%；7例术后行t管造影，6例阳性，阳性率85.71%。1.4治疗24例均手术治疗，除处理并发病外，有7例未处理憩室；7例行改道手术(2例行胃大部切除，毕ⅱ式吻合；2例行胆总管十二指肠吻合；3例行胆总管空肠roux-en-y吻合)；2例行oddi括约肌成形术；8例行憩室敞开加oddi括约肌成形术。24例中有5例为再次手术者，再手术率20.83%。其中4例第1次手术时未处理憩室，1例仅行oddi括约肌成形术。2结果2.1疗效判断术后无腹痛、发热、胆管炎、胰腺炎者为优；偶有腹痛但经解痉消炎等治疗即缓解者为良；术后症状同术前或出现胆管炎或胰腺炎者为差。死亡按随访终止算。2.2疗效未处理憩室的7例中，1例随访5年为优；4例随访2年为差，后经再次手术缓解；另2例分别于术后5年、6年死于胆管炎发作。7例改道手术中，2例胃大部切除术者随访5年为优；2例胆总管十二指肠吻合者1例5年为优，1例术后6年为差；3例胆总管空肠roux-en-y吻合者随访4～10年，2例为优，1例为良。2例单纯行oddi括约肌成形术，1例随访2年为差，后再次手术；1例6年为差。8例行憩室敞开加oddi氏括约肌成形，术后有3例发生十二指肠瘘、胆瘘，均保守治愈；3例随访1年为优，3例5年为优，2例10年为优。手术方式与随访结果见附表。附表手术方式与随访结果(n)手术方式n随访时间(年)12345610未处理憩室7-差4--优1，死1死1-胃大部切除2----优2--胆总管十二指肠吻合2----优1差1-胆管空肠roux-en-y吻合3---良1优1-优1单纯oddi括约肌成形2-差1---差1-憩室敞开+oddi括约肌成形8优3---优3-优23讨论3.1憩室内乳头的诊断憩室内乳头与胆胰疾病的关系是十分密切的，有人称之为乳头旁憩室综合征［2，3］。而憩室内乳头本身缺乏特异症状，易被漏诊，致使患者术后再次出现症状，甚至再次手术。我们认为有下列情况时应注意本病的可能：①手术探查胆管下端时有炎性狭窄；②既往有反复胆管炎发作史；③胆囊切除后，仍反复出现胆胰疾病。低张十二指肠造影、ercp是首选检查，本组的阳性率均为100%。术中胆管造影是及时发现憩室和处理憩室的最好机会，其阳性率也较高，本组为60%。其他如ct，术后t管造影阳性率也高。b超虽是发现其并发胆胰疾病不可缺少的检查，但对发现憩室本身无意义。3.2治疗3.2.1处理憩室内乳头引起的并发病时，一定要同时处理憩室本身乳头旁憩室可引起oddi括约肌功能降低，并增加十二指肠内及胆道内细菌的数量［4］。憩室内乳头由于其位置的关系，反复发作憩室炎可影响胆汁、胰液的流出，形成结石，诱发胆管炎、胰腺炎，甚至形成缩窄性乳头炎。因此在手术时处理憩室引起的并发病时，必须同时处理引起胆胰疾病的憩室。本组24例中7例在第1次手术时未处理憩室，随访有2例(28.57%)死于术后胆管炎发作，4例(57.14%)术后效果差，经再次手术才缓解。说明如不同时处理憩室，其死亡率、再手术率均较高，故应在手术时对憩室作相应处理。3.2.2单纯oddi括约肌成形不适于本病的治疗憩室内乳头患者合并缩窄性乳头炎比例较高，本组占33.33%。takaaki等［5］的实验报告认为，oddi氏括约肌功能失调是引起胆胰疾病的关键，而乳头旁憩室尤其是憩室内乳头与括约肌功能失调的关系十分密切。oddi括约肌成形固然可以使缩窄的胆管下段通畅，但由于未处理憩室，憩室造成的影响仍存在，十二指肠内的致病菌数量增加、压力升高，加上括约肌切开后，失去了对胆道系统压力的调节作用，胆道内压力降低，oddi括约肌抗逆流的功能进一步下降，十二指肠液亦不断地返流入胆管，术后可产生一系列并发症。本组2例行单纯oddi括约肌成形术的远期疗效均差，其中1例经再次手术后缓解。说明在行oddi括约肌成形时需同时处理憩室。3.2.3选择合适的手术方式是提高手术疗效的重要因素采用改道手术是最简单的一种方法，但憩室内乳头患者常并有缩窄性乳头炎，它可影响此术式的疗效。本组24例中合并缩窄性乳头炎者8例，占33.33%。改道手术7例中2例并有缩窄性乳头炎的远期疗效均差。可见在没有缩窄性乳头炎或反复发作性胰腺炎者，改道手术是可取的。改道手术方法有：毕ⅱ式胃部分切除术；胆总管十二指肠吻合术；胆总管空肠roux-en-y吻合术。由于本组病例数有限，各改道手术之间效果未作比较。选择憩室敞开加oddi括约肌成形术，技术上有一定的难度，手术并发症多，风险大。有报道憩室内乳头行憩室切除病死率高达30%［6］。本组有8例采用憩室敞开加oddi成形术，术后3例出现十二指肠瘘、胆瘘，并发症发生率占37.50%，均经保守治疗后愈，但仍在一定程度上给病人造成了痛苦。此术式远期随访效果均很好。值得改进和尝试。■作者简介：孙立新(1966-)，男，江苏南京人，北京潞河医院主治医师，从事肝胆胰疾病方面研究。参考文献：［1］包家林，施维锦.十二指肠乳头旁憩室与胆胰疾病的关系［j］.中华消化杂志，1996，16(5)：274～276.［2］osnesm,lotveitt,larsenss,etal.duodenaldiverticulaandtheirrelationshiptoage,sex,andbilirycalculus［j］.scandjgastroenterol,1981,16(1):103～107.［3］novacekg,walgrumm,bauerp,etal.therelationshipbetweenjuxtapapillaryduodenaldiverticulaandbiliarystonedisease［j］.eurjgastroenterolhepatol,1997,9(4):375～379.［4］lotveitt,skarv,osnesm.juxtapapillaryduodenaldiverticula［j］.endoscopy,1988,20(1):175～178.［5］takaakij,kodamaj,akakih,etal.relationshipbetweenjuxtapapillaryduodenaldiverticulaandbiliopancreaticdiseaseevaluationbyendoscopicbiliarymanometry［j］.nipponshokakibyogakkaizasshi,1992,89(5):1270～1278.［6］florencemg,hartmj,whitett.ampallarydisconneltionduringthecourseofbiliaryandduodenalsurgery［j］.amjsurg,1981,142(1):100～105.收稿日期：1999-07-26修稿日期：2000-02-14（责任编辑：jbwq）
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