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用电刺激束支定位法修复远端尺神经和正中神经损伤
2015-12-21
放心医苑网
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用电刺激束支定位法修复远端尺神经和正中神经损伤
中国矫形外科杂志2000年第9期第7卷经验交流作者：张晨阳刘郑生唐金树缪力贾云飞单位：张晨阳（解放军322医院，山西大同037006）；刘郑生（解放军总医院，北京100853）；唐金树（解放军总医院，北京100853）；缪力（解放军322医院，山西大同037006）；贾云飞（大同市第二人民医院，山西大同037005）关键词：束支定位法；神经损伤；修复；尺神经；正中神经摘要目的：阐明神经束支定位法在远端尺神经及正中神经损伤修复中的作用。方法：选择49例远端尺神经和40例远端正中神经损伤病例，进行神经内束支分离，双极电刺激定位后束膜吻合，与34例外膜吻合组对照。结果：束支分离定位法在远端尺神经、正中神经损伤修复中的成功率为92.1%，治疗组较对照组感觉恢复率有提高，但无明显差异(p＞0.05),运动功能恢复率显著提高(p＜0.01)。结论：神经内束支分离定位应用于远端尺神经、正中神经损伤修复是可行的，并能提高其功能恢复率。中图分类号r651.3文献标识码b文章编号1005-8478(2000)09-0900-02lowulnalandmediannerveinjuriesrepairwithintraneuralfasciculardissectionandelectricalfasciculalorientationzhangchen-yangliuzheng-shengtangjin-shumiaolijiayun-fei自从1968年hakstian［1］发表了电刺激神经束支定位以后，一些医生用此方法进行了对远端尺神经和正中神经损伤修复的应用研究。我们于1990～1998年共收治此类患者82例89条神经，用神经内束支分离和电刺激束支定位法进行修复，取得满意疗效。现报告如下：1临床资料本组82例患者89条神经伤，年龄17～69岁，平均34.6岁，男60例、女22例；42例单独尺神经损伤，33例正中神经损伤，7例合并伤；54条神经伤后24h内手术，35条为慢性患者，伤后至手术时间3d～3个月，平均29.1d。78条神经完全断裂，11条部分断裂。受伤原因:玻璃、刀片、电锯等切割伤。神经裂伤在腕横纹上1.0～5.5cm，平均距离3.6cm。2手术方法术前对患者进行教育非常重要，包括讲清每个手指的正确命名和手的解剖分布，以便定位过程中医患之间良好合作，缩短手术时间。所有患者均用1%利多卡因10～15ml行腋窝阻滞麻醉，患肢驱血后气囊止血，纵行或s形显露神经断端，然后用显微镜将远、近端神经充分分离，分开不同束支，尺神经分成2～4束，正中神经4～6束。用双极刺激器刺激束支，刺激电压300mv～3v，刺激器与肌电图仪连接。松开止血带，在近断端给予最低电压刺激来测试麻醉深度，电压逐渐增大直到患者感到有放电感，如果患者在最大电压时仍无感觉，则待麻醉变浅后再给电刺激，按顺序给近端的每个束支电刺激，寻问患者有无放电感，有感觉的是感觉支，没有的为运动支，当有感觉时，让患者回答所伤的是哪个手指，经过几次测试后，可得到神经近断端的截面图。接着进行远断端的测试，对于新鲜伤口，每一个神经束都应给予能量逐渐加大的电刺激，一旦所支配肌肉收缩，便认为是运动支，其它束支应以相同电压测试，当无反应时认为是感觉支；在陈旧伤中，应从远残端到末梢分支都有测定，根据从分支到残端的走行分出感觉和运动支，画出神经远断端的束支解剖图。束支定位后，近端和远端神经互相吻合，运动束互相连接，尽可能连接相应的感觉束支，用8～0或9～0尼龙线吻合2～3针缝合每条神经束。为了防止神经张力吻合，可适度游离断端并使腕关节保持小于30°的屈曲位。本组74条神经直接吻合束膜，8条因张力较大，行腓肠神经移植，7条因定位失败行外膜吻合。3结果本组病人定位情况见表1，共82条神经获得成功，成功率92.1%。其中46条尺神经有感觉支1～3条，41条只有1支运动支，另5条有2支运动支；在36条正中神经中，有感觉支3～5支，29条有1支运动束支，7条有2支运动束支。表1电刺激神经束支定位及修复情况神经例数定位成功数直接吻合神经移植定位成功率(%)尺神经正中神经合计49408940347462893.990.092.1本组病人无感染及切口瘢痕产生的并发症。随访超过1年的有63例患者68条神经，56例(82.4%)获得了15mm的两点分辨觉，所有尺神经修复的患者都恢复到m3或m4运动功能，正中神经损伤患者有2例恢复到m2级，2例恢复到m3级，其它患有运动功能恢复至m4或m5级。我们将束支定位后束膜吻合的病例设定为治疗组共62例，将同期随机进行的未用定位方法直接外膜缝合的病例做对照，由门诊专科医生统计(见表2)，采用英国神经损伤委员会的修复标准［2］进行评价：感觉s3以下为一般，s4以上为优良，运动m3以下为一般，m4以上为优良。两组运动功能比较，x2=10.64，p＜0.01;感觉功能比较x2=1.61，p＞0.05，但治疗组优良率大于对照组。表2不同修复方法神经功能恢复情况例数运动感觉优良一般优良率(%)优良一般优良率(%)治疗组对照组62345218101683.952.94118211666.152.9运动功能：x2=10.64，p＜0.01；感觉功能x2=1.61，p＞0.054讨论尽管显微外科技术不断进步，周围神经损伤后修复的结果仍然难以预料和满意。其中重要原因是不能分辨运动和感觉神经束支。现有的分辨运动和感觉支的方法是有限的，包括：(1)根据神经内的局部解剖图谱定性。(2)分离束支的组化染色。(3)分离束支的酶活性测量。(4)电刺激神经定位。参考解剖图谱可帮助正确接合神经束，但个别的束支解剖位置有差异，在一段距离内就可能有变化，所以使用图谱可靠率低；组化染色和酶活性需要经过特殊训练和昂贵的仪器，而且耗时较长，因而这些方法未在临床广泛使用［3］。我们在远端尺神经和正中神经损伤中，应用电刺激定位束膜端端吻合法进行修复，结果令人满意，92.1%的损伤神经定位成功。与外膜吻合组对照，治疗组感觉支功能恢复有提高，但无明显差异(p＞0.05)，运动支功能恢复优于对照组，且有显著差异(p＜0.01)。我们认为：神经束支分离定位后，显微镜下端对端吻合束膜减少了感觉运动束错误对接，提高了远端尺神经、正中神经损伤的功能恢复。运用此项技术需注意对适应证的选择，儿童、老人及意识不清的患者不能很好地合作。神经损伤部位是影响手术成功的关键因素，每一根神经必须有单纯的感觉运动束支，在手腕水平，尺神经和正中神经都含有单纯的感觉运动支，当束支从腕到前臂远端时，它们与周围束支发生交叉，神经纯度下降，所以从腕到前臂1/3的部位才能做神经束支定位［4，5］。另外，麻醉深度也是影响定位成功的重要因素。为防止术野出血，电流漏出损伤神经，应用双极电极。此方法不需要特殊仪器，手术时间短，适用于远端尺神经和正中神经的急、慢性损伤，适用于全部和部分损伤。对其它神经的损伤应用有待进一步研究。作者简介：张晨阳(1966-)，男，山西文水人，主治医师，医学学士，研究方向：周围神经损伤及修复。电话：(0352)2023869参考文献：［1］hakstianrw.funicularorientationbydirectstimulation:anaidtoperipheralnerverepair［j］.jbonejointsurg(am),1968,50a:1178～1186.［2］omerge.reportofthecommitteeforevaluationoftheclinicalresultinperipheralnerveinjury［j］.jhandsurg,1983,5:754～759.［3］朱盛修.现代显微外科学［j］.长沙：湖南科技出版社，1994：127.［4］gauljs.electricalfascicleidentificationasanadjuncttonerverepair［j］.jhandsurg,1983,8:289～296.［5］nakatsuchiy,matsuit,handay.funicularorientationbyelectricalstimulationandinternalneurolgsisinperipheralnervesuture［j］.jhandsurg,1980,12:65～74.(收稿：-02-修回：2000--)（责任编辑：jbwq）
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