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贫血
再生障碍性贫血几种常用治疗药物评价
2015-12-09
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再生障碍性贫血几种常用治疗药物评价
临床血液学杂志2000年第3期第13卷进修苑作者：储榆林单位：储榆林（中国医学科学院中国协和医科大学血液学研究所血液病医院天津，300020）1补肾中药中医认为再生障碍性贫血(简称再障)以肾虚为主，采用补肾治则治疗慢性再障(caa)，有效率为50%左右，如与雄激素等药物并用，有效率可达80%左右。在三种征型中，肾阳虚型及肾阴阳两虚型疗效较好，肾阴虚型疗效较差，治疗中征型可变，治法应随征而变。补肾中药的疗程应大于半年，有效后需巩固治疗。临床观察发现，凉润滋阴药能缓解症状，温热补阳药可改善造血功能，总结出“补肾为主，补气为辅”；“补阳为主，滋阴为辅”；“先减症，后生血”；“凉、温、热”等一系列治疗规律。筛选出的有效药味有：人参、黄芪、当归、熟地、首乌、苁蓉、巴戟、补骨脂、菟丝子、仙茅、鹿茸、附子、肉桂等。实验证明，补肾中药能促进造血干/祖细胞的生长，提高化疗药物引起的造血损伤小鼠cfu-s、cfu-g及cfu-e的产率。人参、巴戟、补骨脂、鹿茸可增加cfu-gm的产率，黄芪加白术、苁蓉加菟丝子、仙灵脾加丹参可提高bfu-e、cfu-e的产率。多年来，我国在中医药治疗再障方面积累了丰富的经验，对于疗效确凿的方剂，需通过简化方剂，分析有效成分，创造出新的剂型，把中医药治疗再障的研究水平推向一个新的高度。2雄激素(adr)adr是一类甾体化合物或类固醇，代表物质是睾丸酮。近40年来是治疗caa首选的重要药物，也是治疗严重再障(saa)的基础药物之一。adr的常用制剂有：丙酸睾丸酮、康力龙、复康龙、达那唑、安雄、长效睾丸酮等。单用adr治疗caa的有效率为50%～60%；与中药及红细胞生成素(epo)等药物联合应用，有效率可达70%～80%。单用adr治疗saa的有效率不超过20%，与抗淋巴细胞球蛋白/抗胸腺细胞球蛋白(alg/atg)、环孢霉素a(csa)、甲基强的松龙(mp)等并用有协同作用。大剂量丙酸睾丸酮对控制女性患者子宫出血有显著效果，排卵期用药更好，adr的疗程应＞半年。caa治疗前病程＜2年、外周血中性粒细胞＞1×109/l、骨髓增生活跃、血清睾丸酮水平降低不明显、造血细胞雄激素受体阳性率＞4%者疗效较好。既往adr治疗有效患者的复发率高达20%左右，采用维持治疗，即当患者hb达到正常后，继续用药2年，并逐渐减量，这样可基本杜绝复发，使患者疗效巩固，并获得治愈机会。adr在体内需还原成两种活性物质：5α及5β双氢睾丸酮(dht)后方能发挥作用。5α-dht可使内源性epo增加而刺激红系造血；5β-dht则可直接作用于造血干/祖细胞，使三系造血增加。今后尚需寻找起效快、作用持久、无明显雄性化和肝损害等副作用的adr新制剂，以进一步改善再障的生存质量。3抗淋巴细胞球蛋白/抗胸腺细胞球蛋白(alg/atg)alg/atg是一种对免疫活性细胞及造血细胞具有多种作用的多克隆抗淋巴细胞血清。1977年以来已成为无匹配供体saa的首选药物。有效率为40%～70%，并使40%～80%的患者脱离输血。alg/atg与adr、csa、造血细胞生长因子(hgfs)等并用有协同作用，可提高saa的有效率和生存率。支持治疗是alg/atg治疗过程中的重要环节，包括患者住隔离病室，认真做好口腔、皮肤、会阴护理，口服肠道不吸收抗生素，进无菌饮食，并用1个月肾上腺皮质激素，通过输血、输血小板使患者hb达到80g/l以上，血小板数保持在20×109/l以上等。alg/atg治疗前病程＜3个月，中性粒细胞＞0.2×109/l，il-2及sil-2r增高，病程中无明显感染及发烧者疗效较好。alg/atg治疗saa基于下列三方面作用的综合效应：(1)alg/atg可解除一些活化的抑制性t细胞(cd8+、tac+、hla-dr+等)对骨髓的抑制，使造血功能得以恢复；(2)alg/atg有类似植物血凝素但较之更强的致丝裂原作用，可促进淋巴细胞增殖，增加il-3、gm-csf、g-csf的合成和释放；(3)alg/atg尚能作用于造血干/祖细胞的表面受体，如cd45等，直接刺激造血干/祖细胞生长，或提高它们对hgfs的敏感性。alg/atg的副作用轻微，使用安全，值得推广应用。国外报道alg/atg治疗后发生阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征及急性髓细胞白血病等晚期并发症并不少见，似高于国内，值得加以重视。4环孢霉素a(csa)csa是一种特异性较强的免疫抑制剂。近20年来已成为治疗saa的一线药物，单用的疗效为40%～50%，如与adr、alg/atg等并用可明显提高caa和saa的有效率和生存率。alg/atg治疗无效的患者，改用csa后仍有50%的疗效。近年来，csa已和adr一起作为再障维持治疗的重要药物，使多数患者的造血功能得以完全恢复。csa的剂量以3～6mg/(kg.d)为宜，疗程不短于半年，多数患者需延长至1～2年以上，治疗前检测患者血肌酐水平作为基数，疗程中应控制在基数的1.5倍以下。如条件允许或剂量较大，需定期检测csa血药浓度，以保持在200～400μg/l为佳。saa患者如有下列实验指标之一者，往往提示对csa有效好的疗效反应：(1)骨髓g/e＞0.6；(2)csa能促进体外cfu-gm生长；(3)白细胞抗原dr2位点阳性；(4)血清il-2及sil-2r增高；(5)bmmncifn-γmrna阳性；(6)具有hlaⅱ类基因单倍型。已有研究结果表明，csa可通过阻断il-2r来防止细胞毒性t淋巴细胞(ctl)的活化，抑制活化的ctl分泌过量的il-2及ifn-γ等造血负调控因子。有人还发现csa的疗效部分是由gm-csf介导的。csa具有不抑制骨髓，不增加感染机会，使用安全，便于在门诊和基层应用等优点，但最近有人报告csa与g-csf长期应用有发生较高克隆性疾病的倾向。5甲基强的松龙(mp)saa在应用alg/atg、csa条件不具备时可选用mp，单用mp的疗效较差，一般多与alg/atg、csa、adr联用，有效率为60%左右。常规剂量的mp可作为小儿先天性纯红细胞再障(dba)的首选治疗，治疗后患者出现疗效快(平均为18d)，输血少，疗效也较巩固。mp的常规剂量为2mg/(kg.d)，疗程4～8周。大剂量mp的初始剂量为20～30mg/(kg.d)，每3d半量递减，疗程为1个月。mp的作用可能与抑制t淋巴细胞的增殖分化和增强nk细胞的活性有关。大剂量mp治疗的副作用较明显，有感染、库欣综合征、高血压、高血糖、胃肠道出血、骨或关节缺血性坏死、精神异常等，临床上应填用。6大剂量免疫球蛋白(hdig)hdig治疗免疫性血小板减少性紫癜(itp)和伴b19微小病毒感染的纯红细胞再障(prca)已获得较成功的经验。单用hdig治疗saa鲜见报道，有人观察与adr并用治疗saa的有效率为45%，caa的有效率为70%。据临床经验，hdig较适用于下列情况：(1)肝炎相关性再障(haaa)伴肝肾功能有损害者；(2)saa合并感染者；(3)saa伴血小板严重减少，出血重，输血小板无效者。治疗方案：(1)0.4g/(kg.d)×5d，(2)1.0g/(kg.d)×2d，均为静脉输注，间隔1个月后可重复给药。其作用可能为暂时性封闭网状内皮系统，封闭淋巴细胞上iggfc段受体的抗体，并作用于带有抑制性t细胞功能的fc受体而对再障发挥疗效。hdig的副作用少见且轻微，但对其临床适应证应严加掌握。7造血细胞生长因子(hgfs)hgfs用于再障已10余年，国内常用的hgfs有粒-巨噬细胞集落刺激因子(gm-csf)、粒细胞集落刺激因子(g-csf)、il-3和epo等。因再障不缺hgfs，故单用常无效。与adr、alg/atg、csa等合用，主要有两方面的作用：(1)gm-csf或g-csf可明显提高中性粒细胞水平，减少感染发生率，降低saa的早期病死率；(2)hgfs用于allo-bmt后或与强化免疫抑制方案合用，可促进造血功能恢复，提高saa的有效率。实验证明，gm-csf或g-csf加epo，加gm-csf或g-csf，或加il-3，或加il-6均有协同作用，常用剂量gm-csf或g-csf为300μg/次，epo为4000～6000u/次，每日或隔日给药，疗程应＞3个月。常见副作用有发热、头痛、肌肉痛、关节痛等，一般多能耐受，目前尚未见与hgfs相关的晚期克隆性疾病发生。收稿：1999-07-09（责任编辑：jbwq）
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