机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病并急性呼吸衰竭的体会
临床麻醉学杂志2000年第5期第16卷临床经验
作者：薛冬云杨玉欣
单位：福建省泉州市第一医院麻醉科362000
慢性阻塞性肺疾病（copd）并急性呼吸衰竭（arf）是临床重症之一，机械通气的合理应用，提高了该类患者存活率。现将我科5例copd并arf患者机械通气治疗结果报告如下。
资料与方法
5例copd患者，男4例，女1例，年龄53～75岁，平均62.6±7.6岁，病史6～12年，平均9.2±1.7年。5例均为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并慢性肺源性心脏病，均为呼吸道感染诱发急性ⅱ型呼吸衰竭。诊断标准：pao2＜8.0kpa、paco2≥6.67kpa。4例意识呈昏迷状态，1例意识清楚，5例患者均先行经口气管内插管，3天后均行气管造口术。使用dragerevitaⅱ呼吸机治疗。予同步间歇指令通气（simv）和压力支持通气（psv）辅助呼吸，参照动脉血气结果，调节呼吸机参数。
结果
5例患者机械通气前后的动脉血气分析见表1。
表15例患者机械通气前后动脉血气分析变化（±s）
机械通气前机械通气后
稳定状态
ph值7.266±0.0397.357±0.020*
pao2（kpa）7.54±0.3811.33±1.22*
paco2（kpa）13.51±1.589.41±0.86*
与机械通气前比较，*p＜0.015例患者均抢救成功出院，意识清醒时间3～7小时，脱机时间5～13天，平均8.6±2.3天。
讨论
copd并arf，在经积极的抗感染、祛痰、扩张支气管、控制性氧疗、酌情加用呼吸兴奋剂治疗后，如一般情况及呼吸功能仍无改善或进一步恶化，即可考虑行机械通气治疗。以出现明显的神志障碍、严重低氧，ph过度下降和co2分压进行性上升症状时使用机械通气指征最强［1，2］。本组5例患者4例呈昏迷状态，自主排痰能力丧失，ph7.266±0.039、pao27.54±0.38kpa、paco213.51±1.58kpa，均经及时建立人工气道和机械通气治疗后，意识很快恢复清醒，动脉血气分析结果明显改善。
5例患者都予simv＋psv辅助呼吸。simv方式下患者的呼吸中兼有机械通气和自主呼吸成分，患者既间断得到机械通气支持，又允许通过自主呼吸自行调整通气水平，使之接近缓解期状态。psv是一种较为接近生理状况的通气方式，患者在每次吸气时都会得到一预置水平的辅助压力来帮助吸气。simv与psv配合使用可帮助改善通气和撤机，撤机时先将simv频率逐步下调至2～4次／分，再将psv吸气辅助压力水平下调到刚可克服呼吸机管道阻力的水平（一般为0.49kpa），稳定4～6小时后即可考虑脱机。
copd患者撤机是一个较其他病种相对困难的问题，撤机前患者的pao2和paco2均应大致保持在copd缓解期水平。纠正水电解质紊乱，特别是低钾和低氯，保持循环功能稳定，注意营养支持问题，这些都是成功撤机的关键。
copd患者因气道阻力增加和肺胸廓弹性回缩力弱，呼气不完全，肺泡内余留气体增多，产生呼气末肺泡内正压，称作内源性呼气末正压（peepi）。peepi可引起许多并发症，如气压伤、影响静脉回流、增加肺血管阻力，降低左室顺应性使心输出量降低和引起低血压［3］。本组5例患者均在机械通气后出现不同程度低血压，予补充血容量、小剂量多巴胺后使血压维持稳定。2例治疗期间出现上消化道出血，可能与呼吸衰竭的应激反应以及正压呼吸使胸腔内压升高、静脉血回流受阻、胃肠粘膜充血有关，经及时置入胃管和给予制酸药后，出血均停止，5例患者无1例出现气胸。
参考文献
1，王辰．慢性阻塞性肺疾病急性发作期的机械通气治疗．见：刘又宁，陈良安，俞森洋，主编．机械通气与临床．第2版．北京：科学出版社，1998.341．
2，王辰．慢性阻塞性疾病急性发作期．见：王保国主编．实用呼吸机治疗学．第1版．北京：人民卫生出版社，1998.176．
3，揭志军．内源性呼气末正压的发生机制及其处理．国外医学呼吸系统分册，1997，4：214．
（收稿：2000-01-28）
（责任编辑：jbwq）
