上消化道出血指屈氏韧带以上部位的消化道出血，是急诊常见的病种之一。上消化道出血的病因甚多，常见的病因有：消化性溃疡、食管-胃底静脉曲张破裂、胃癌、急性出血糜烂性胃炎、食管癌、食管贲门粘膜撕裂症等。随着内镜治疗的普及和治疗方法的多元化，目前，绝大多数上消化道出血可在内镜下成功止血，仅少数出血量大者需手术治疗。其中食管-胃底静脉曲张破裂出血的治疗方法将在第二节中叙述，本节仅讨论非食管静脉曲张所致出血的治疗。
一、适应证与禁忌证
有75％～80％的非食管静脉曲张所致的上消化道出血经过制酸等内科治疗能自行止血。如果内镜检查时已无活动性出血则无需内镜下治疗。出血量大经过补液和输血后仍不能稳定血压者亦不宜内镜下止血，应尽早行外科手术。内镜下止血的适应证是在内镜检查时病灶部位仍有渗血或少量喷血。部分患者喷血量大，在内镜下止血无效时，应行外科手术止血。
二、操作方法
（一）术前准备
1.器械准备
前视式纤维或电子胃镜。根据各单位设备的具体情况，可选用高频电、微波、激光、热探头、止血夹、缝合针等器材。如果使用药物止血应准备好各种止血药、注药导管或注射针。
2.患者准备
内镜检查前应禁食，建立静脉通道，使用h2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，以减少胃酸分泌。如出血量大，出现失血性休克，应首先补充血容量、输血，以纠正休克。当收缩压稳定在13.3kpa（100mmhg）左右时方可进行内镜检查和止血治疗。
（二）止血方法
1.高频电凝止血
高频电凝止血操作简便，在临床上应用较为广泛，有单极和多极（mpec）电凝探头。单极电凝探头止血系利用电极抵触于出血部位的组织上，与连接在肢体上的电极板通电，在出血处产生电凝而达到止血的目的。其缺点为：如电凝过度可导致穿孔，探头易与凝固
的组织粘连；在拔除电凝探头时，易造成组织撕裂，导致再出血。现有一种改良的液体单极电凝探头，可用盐水湿润其探头而减少探头与组织的粘连。多极电凝探头由并排的三对电极组成，在探头接触组织的两个电极之间通电，电流仅通过浅表的局部组织，因而电凝损伤小，并发症少。多极探头的另一优点是只要探头接触到组织，不论正面、斜面、侧面均能止血。单极电凝探头的高频电源可选用周期性同步放电（psd）系列，多极探头则选用多极凝固仪。
（1）操作方法
常规胃镜检查，寻找出血病灶，如病灶表面有血块，可对其进行冲洗。将胃镜对准出血处，镜头离出血点2～3cm。如使用单极电凝探头，事先应接好肢体电极板。从活检孔插入单极电凝探头抵触至出血部位，使用凝固电流，电流量选用2～3档，电凝时间l～2秒，连续电凝数次，至病灶处组织发白，出血停止为止。止血后还应观察数分钟，如无继续出血，可拔除电极，退出内镜。如使用液体单极电凝探头可在拔除探头前注水，以防出血。
多极电凝探头治疗时，电流量选用3～5档，电凝时间亦可适当延长，每次通电5秒左右，连续电凝数次，直至出血停止。拔除探头前亦应注水。
（2）并发症
单极电凝探头如操作不慎、电凝过度有可能并发穿孔。多极探头的电凝热量比较表浅，不易穿孔。单极电凝探头如与组织粘连，有可能造成组织撕裂而再出血，目前的趋势是改用可注水的单极探头，以减少再出血。多极电凝探头止血后的再出血率明显低于单极探头。
2.微波止血
微波止血是通过内镜经同轴电缆（天线）把微波输送至出血灶，使局部组织发热而凝固止血。微波发生器的频率为2450mhz，波长为12cm。同轴电缆的探头可呈球状或针状。微波止血的安全性较高，并发症少。
操作方法：内镜检查找到出血病灶后，对其进行冲洗，清除血块。将内镜对准出血处，插入天线探头，使探头接触到出血表面，如用针状探头亦可将其插入粘膜内0.1～0.2cm。然后进行微波辐射，输出功率为50～70w，辐射时间为5～10秒，可以根据具体情况反复辐射数次。辐射后病灶处组织呈白色，出血随即停止。微波治疗结束后需先通过离解电流使探头与组织分离再拔出探头，否则容易造成组织撕裂而再出血。观察数分钟，无继续出血即可退出内镜。
3.激光止血
激光照射到出血病灶的表面，可使局部组织发热、凝固、血管闭塞而达到止血目的。用于止血的激光可选用氩离子（ar+）激光和掺钕钇铝石榴石（nd:yag）激光。ar+激光穿透力较弱，由于穿透深度不够，对于大出血止血效果较差。nd:yag激光穿透力较强，止血效果好，但操作不慎有可能造成穿孔。激光治疗的缺点是仪器较贵、操作技术难度较大。
（1）操作方法
内镜检查发现出血病灶后，清洗血凝块，从内镜孔道插入光导纤维，距出血灶表面l～1.5cm处进行激光照射。一般用ar+激光时，使用的能量为5～10w，每次照射5～10s。nd：yag激光使用的能量为60～80w，每次1s。可反复照射数次，直至达到止血效果。
（2）并发症
激光止血的并发症主要是穿孔，发生率约l％，尤其是使用nd：yag激光需要掌握好功率和照射时间。一般胃壁较厚不易穿孔，但十二指肠壁薄，如操作不当，则较易穿孔。胃溃疡病变较深时也应谨慎操作，以防穿孔。这就要求操作者有一定的激光治疗经验。
4.热探头止血
热探头是由特氟隆（聚四氟乙烯）包绕的电热线圈组成。电热线圈由主机控制其能量，可加热至250℃。将热探头触碰至出血灶表面，使局部组织凝固而止血。热探头的主机有注水装置，使探头冷却。热探头的止血效果确切，操作简便，并发症少。
操作方法：内镜检查找到出血灶后，经活检孔插入热探头，在病灶表面注水冲洗残留血液。然后将热探头顶在出血灶上进行热凝固。一般能量为30j，时间约为8s，可连续脉冲数次。热凝固后局部组织颜色变白，注水冷却探头，并将其与组织分离。如未完全止血，可改变探头位置，重复数次直至完全止血。退出探头前必须注水冷却探头，否则会导致组织撕裂而再次出血。止血后应观察数分钟，如无再出血可退出内镜。
5.机械止血法
在内镜下通过各种机械作用，挤压出血部位，使出血处的血管封闭而达到止血。常用的方法有气囊压迫止血、止血夹止血和内镜下缝合止血。
（1）气囊压迫止血法
内镜检查发现出血病灶后，从活检孔内插入气囊导管，将气囊调整至出血处并充气，然后对出血处进行压迫，时间为30min左右。病灶处受到压迫后不再出血，渐形成血痂达到彻底止血。治疗结束后抽掉气囊中气体，继续观察数分钟，未再出血可退出内镜。本方法操作简单，但有时压迫时间过长患者不易耐受。压迫止血法对少量渗血的止血效果较好，如果出血量较大，宜采用其他止血方法。
（2）止血夹止血法
止血夹止血法是利用止血夹的机械压迫作用将出血处的血管夹住而达到止血目的。本方法只适用于能看到出血处血管的某些出血灶。由于电凝止血等方法的广泛应用，目前这种方法已较少使用。整个止血夹的结构由操作部和夹子组成。操作部可以把夹子从内镜中送至出血处，并能张开、关闭夹子，将夹子与操作部分离。
操作方法：内镜检查找到出血灶后，用冰盐水对出血灶进行冲洗，以便显露出血处的血管。把止血夹从内镜孔道送至出血处，对准血管张开夹子，夹住血管后，可使其脱离操作部。如未达到止血效果，可以再次用夹子钳住血管。
（3）缝合止血法
本方法是在双孔道手术内镜下，用内镜缝合器等系列器材对出血处的出血进行缝合和结扎而达到止血目的。目前此法尚属于探索阶段，较难达到良好的止血效果，临床推广尚需一段时间。
操作方法：内镜检查找到出血病灶，用冰盐水冲洗病灶。插入缝合器，用负压将含出血血管的粘膜层吸入缝合器内，用缝合针将缝线穿过粘膜层进行缝合，然后停止负压吸引。如未完全止血，可再次进行缝合。
6.药物止血法
药物止血法是在内镜下将止血药喷洒或注射至出血处以达到止血效果。药物止血法的方法简便，无需特殊器材，临床上较多应用，一般对渗血效果较好，对出血量大者效果较差。
（1）药物喷洒法
急诊内镜检查发现出血病灶后，从内镜插入塑料导管，先注水冲洗出血灶表面，然后喷洒各种止血剂。常用的止血剂包括：8％去甲肾上腺素液、孟氏（monsell）液、凝血酶等。①8％去甲肾上腺素液：将8mg去甲肾上腺素稀释于100ml生理盐水中，喷洒前可将其置于冰箱中进行冷却。在出血灶表面喷洒冰冻去甲肾上腺素液后，病灶处血管强烈收缩，可起止血效果。一般每次喷洒20～40ml。②孟氏液：即碱式硫酸铁，系硫酸亚铁经硫酸和硝酸处理后配制成的一种强烈的收敛剂。孟氏液碰到血液后立即使其发生凝固，在出血灶表面形成一层棕黑色的凝固膜，紧附于出血面上，起到止血作用。孟氏液对渗血效果较好，一般每次喷洒5～10ml。③凝血酶：系一种生物制剂，可直接使渗血处的纤维蛋白原转化为纤维蛋白，促进出血处的血液凝固。一般将4000～6000u的凝血酶溶于40ml的盐水中。喷洒凝血酶仅用于渗血量较小者，治疗结束后可以继续口服凝血酶。
（2）药物注射法
在内镜下将某些止血药或硬化剂注射于出血灶内而止血。常用的注射药物有：高渗钠-肾上腺素液（hs-e）、凝血酶、巴曲酶（立止血）、无水乙醇。硬化剂有：l％乙氧硬化醇、5％鱼肝油酸钠。注射针可采用23号或25号。①高渗钠-肾上腺素液（hs-e）：hs-e中的肾上腺素具有血管收缩作用，高渗盐水造成的高渗环境可延长肾上腺素的作用时间；同时高渗盐水还可使组织肿胀，压迫血管形成血栓。hs-e的配制方法为将1mg肾上腺素加入2.5mol氯化钠20ml成为a液，1mg肾上腺素加入20ml蒸馏水成为b液。将a液和b液按1：1或1：3进行混合配制。由于注射hs-e后，部分患者有上腹痛，有人将hs-e加以改良，在hs-e中再加入利多卡因，称为l-hs-e，可减轻腹痛，并起到良好的止血效果。操作方法：内镜找到出血病灶后，注水进行冲洗。将注射针刺入到病灶的出血血管周围，一般注射3～4个点，每个注射点注射2～3mlhs-e。出血停止后观察数分钟，无继续出血可退镜。②凝血酶：把凝血酶注射入出血病灶后，促使组织内的纤维蛋白原形成纤维蛋白，在组织内纤维蛋白形成网状纤维架压迫血管而止血。凝血酶的配制方法为：将2000～4000u凝血酶溶于10～15ml生理盐水中。在出血血管的周围注射3～4个点，每个注射点注射3ml左右的凝血酶盐水液。③巴曲酶（立止血）：系美洲矛头腹蛇毒液中分离出来的凝血物质，具有较好的凝血作用。一般在出血灶处注射1000～2000u的巴曲酶即可。④无水乙醇：无水乙醇具有将出血处的组织脱水固定的作用，进而造成血管闭塞而止血。在出血灶处选择3～4个注射点，每处注射无水乙醇0.1～0.2ml。④硬化剂：l％乙氧硬化酶或5％鱼肝油酸钠均可使出血部位组织水肿、硬化，压迫血管形成血栓。可在出血病灶上选择3～4个注射点，每处注射硬化剂lml左右。
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