多指标检测对结核性和恶性胸腔积液的鉴别诊断
中华结核和呼吸感染1999年第8期第22卷论著摘要
作者：唐可京吴俊景容中生
单位：510080广州，中山医科大学第一附属医院呼吸内科
结核性和恶性胸腔积液的治疗和预后截然不同。我们对一些目前公认较有意义的实验室鉴别诊断指标包括腺苷脱氨酶(ada)、癌胚抗原(cea)、糖链抗原50(ca50)、流式细胞术(fcm)以及针刺胸膜活检和胸液细胞学检查在两者鉴别诊断方面的价值进行了探讨和比较。
材料与方法23例结核性胸腔积液患者，男17例，女6例，年龄40±19岁，经胸膜活检、结核分支杆菌阳性及临床抗结核治疗有效且出院后短期追踪1～3个月胸腔积液无复发而确诊。21例恶性胸腔积液患者，男14例，女7例，年龄56±11岁，经肿瘤或胸腔穿刺的阳性细胞学或组织学确诊，其中腺癌12例，鳞癌3例，小细胞癌1例，胸膜间皮瘤1例，未分类癌4例。患者均在入院后治疗前取第一次胸腔积液标本行ada、cea、ca50测定，同时用改良的cope胸膜活检针行针刺胸膜活检及胸液细胞学检查，fcm用美国coulte公司生产的epicselite流式细胞仪测定。统计学分析采用t检验，p≤0.05定义为统计学上差异有显著性。
表1ada、cea、ca50在结核性和恶性胸腔积液组的结果比较
指标结核组恶性组p值
例数±s例数±s
ada(u/l)1490.5±32.31441±12
0
cea(μg/l)232.0±1.72135±330
ca50(u/ml)237.2±6.02132±290.001
表2ada、cea、ca50对恶性胸腔积液的诊断意义
指标敏感性(％)特异性(％)准确性(％)
单项指标
ada
79
100
89
cea769184
ca50489673
两项指标同时阳性或其中一项阳性
ada+cea1009396
ada+ca50939393
cea+ca50918789
三项指标中二项或三项同时阳性
ada+cea+ca508710095
注：ada界值为50u/l，cea界值为5μg/l，ca50界值为20u/ml结果(1)胸腔积液ada、cea、ca50的测定结果见表1。结核组胸腔积液ada水平高于恶性组，而cea和ca50水平低于恶性组，差异均有显著性。(2)胸腔积液ada、cea、ca50的诊断效果见表2。以胸腔积液ada水平低于界值，cea、ca50水平高于界值诊断恶性胸腔积液；反之,诊断为结核性胸腔积液。(3)fcm检测：20例恶性胸腔积液患者中有8例fcm诊断为流式dna异倍体,敏感性为40％，其余为二倍体；23例结核性胸腔积液患者均为二倍体。(4)针刺胸膜活检和胸液细胞学检查：针刺胸膜活检诊断结核性胸腔积液的阳性率为45％(9/20)；诊断恶性胸腔积液的阳性率为71％(10/14)。20例恶性胸腔积液患者行胸液细胞学检查，阳性有12例,可疑阳性有3例，总阳性率为75％。(5)四项联合检测：对胸膜活检阴性的患者，75％(3/4)的恶性胸腔积液患者和100％(11/11)的结核性胸腔积液患者ada、cea、ca50的联合检测阳性。fcm诊断恶性胸腔积液的阳性率不如胸液细胞学高（p＜0.05），但两者联合检测可使诊断敏感性提高到90％。在本研究中，若以胸腔积液ada、cea、ca50三项指标中两项或三项同时阳性；fcm；胸膜活检；胸液细胞学四种方法中任何一项阳性即诊断为恶性胸腔积液，则两种性质的胸腔积液患者全部可得到区分。
讨论目前研究认为，各种酶学及免疫学检查在鉴别良恶性胸腔积液方面单用时其敏感性和特异性均难达到理想水平，故多数学者主张将多项指标联合检测来综合分析鉴别。本组胸腔积液ada、cea、ca50的联合检测显示较好的敏感性及特异性，与国内翁保迎等［1］报道相符。异倍体被证实为可靠的肿瘤标志［2］，fcm能同时分析大量细胞dna含量的倍体水平和增殖活性，已广泛用于鉴别良恶性肿瘤。但目前绝大部分文献报道fcm在鉴别良恶性胸腔积液时的特异性较高，而敏感性偏低，本组也仅40％，原因可能与胸腔积液中恶性细胞数量不多或其dna含量变化不足以被fcm检测到，以及部分肿瘤为二倍体或近似二倍体等有关［2，3］，故我们认为单纯用fcm来鉴别结核性和恶性胸腔积液欠理想。胸膜活检和胸液细胞学检查的阳性结果一直被视为诊断上的“金标准”。本研究中1例患者行第四次胸膜活检时才确诊，可见多次活检可提高阳性率。在本研究中，我们认为对胸膜活检阴性的患者行胸腔积液ada、cea、ca50联合检测可为鉴别诊断的一有益补充。我们认为胸腔积液细胞学检查若与fcm检查相结合，则可将诊断恶性胸腔积液的敏感性提至89.5％，特异性为100％，值得推荐。总而言之，多种指标联合检测、相互补充可对鉴别结核性和恶性胸腔积液起重要的诊断意义。
参考文献
1翁保迎,严德祥.结核性和癌性胸水鉴别诊断的探讨.医师进修杂志,1992,15:34.
2odiguezdecastof,moleot,acostao,etal.valueofdnaanalysisinadditiontocytologicaltestinginthediagnosisofmalignantpleualeffusions.thoax,1994,49:692-694.
3时国朝,邓伟吾,黄绍光,等.胸液细胞dna含量分析对恶性胸腔积液的诊断价值.中华内科杂志,1995,34:268.
收稿：1998-11-18
修回：1999-02-03
（责任编辑：jbwq）
