阿米巴肝脓肿
肝阿米巴病Hepaticamebiasis阿米巴肝脓肿彭文伟：《传染病学・第五版》肝阿米巴病（hepaticamebiasis）是肠外阿米巴病（extraintestinalamebiasis）中最常见的感染，又称阿米巴肝脓肿（amebicliverabscess）。大多数来源于肠阿米巴病的并发症，部分也可无肠阿米巴病的临床表现而单独发生。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查》是由于溶组织阿米巴滋养体从肠道病变处经血流进入肝脏，使肝发生坏死而形成。从患阿米巴肠炎到出现肝脓肿的时间短者10d，长者20年，约60%的病人发生在4年之内。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》阿米巴肝脓肿是阿米巴痢疾的常见并发症，是肠腔内溶组织阿米巴滋养体通过门静脉到达肝脏，引起肝细胞溶解坏死形成脓肿。病情常隐匿，表现复杂，除肝脏肿痛、消瘦、贫血、恶寒、发热外，并可由肝脓肿穿破致肺脓肿、心包积液、肾脓肿及脑脓肿等多个内脏受累症状。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》有肠阿米巴病的既往史或现症病史，或外出旅行中有不洁饮食史。彭文伟：《传染病学・第五版》阿米巴肝脓肿一般发生在腹泻症状后，短者月余，长则数年。期间由于机体免疫力下降或饮食、营养、肝外伤等而诱发。寄生在肠壁的溶组织内阿米巴大滋养体经门静脉、淋巴管或直接蔓延侵入肝脏，大部分被消灭，少数存活的原虫继续繁殖，引起小静脉炎和静脉周围炎。在门静脉分支内，由原虫引起的栓塞、溶解组织及原虫分裂作用造成局部液化性坏死形成微小脓肿并逐渐融合成肝脓肿。自原虫入侵到脓肿形成平均需时1个月以上。肝脓肿通常为单个大脓肿。由于大滋养体分批侵入肝内，故多发性肝脓肿亦可发生。肝脓肿大多位于肝右叶顶部，与盲肠及升结肠血液汇集于肝右叶有关，部分可位于左叶，少数可累及左右两叶。脓肿的中央为坏死灶呈巧克力色，含红细胞、白细胞、脂肪、坏死组织及夏-雷结晶，脓肿有薄壁，壁上附着阿米巴大滋养体，但未发现过包囊。当脓肿发生继发感染时，可分离到细菌，脓液转呈黄绿色，具臭味，肝脓肿以外的肝组织正常。阿米巴肝脓肿不会发展成肝硬化。彭文伟：《传染病学・第五版》临床表现的轻重与脓肿的位置和大小及有否感染等有关。起病大多缓慢，发热呈间歇型或弛张型，热退而盛汗，食欲减退、恶心呕吐、腹胀腹泻及突出的肝区疼痛症状。当脓肿向肝脏顶部发展时，刺激右侧膈肌，疼痛向右肩部反射。如压迫右肺下部可有右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。脓肿位于右肝下部时可出现右上腹痛或腰痛，部分患者右下胸部或上腹部饱满或扪及肿块，肝区呈叩压痛。脓肿位于右肝中央时症状不明显，待脓肿增大时才出现肝区下垂样疼痛。位于肝后面的脓肿常无疼痛，直至穿破后腹壁向下蔓延至肾周围才出现类似肾周围脓肿症状。左叶肝脓肿，疼痛出现早，类似溃疡病穿孔样表现或有剑突下肝肿大或中、左上腹部包块，易向心包腔或腹腔穿破。浅表部位肝脓肿可向腹腔穿破引起腹膜炎。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查》（一）发热：多为中度热，常为不规则间歇性或弛张热型。（二）疼痛：多为右上腹疼痛。部分为右季肋部或右下胸疼痛。可放射至右肩背部。常为钝痛、隐痛、胀痛，少数可为绞痛。（三）消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹泻与便秘、体重下降等。（四）体检：肝肿大，有接触。肝叩痛。病变接近膈顶则有反应性胸膜炎和右侧胸腔积液。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》多数病例起病缓慢。（一）发热，以弛张热和不规则热为主，也有呈间歇热者，多低于39℃，热程达数周，伴有畏寒、盛汗。可有食欲不振、腹胀、恶心、呕吐或腹泻甚至痢疾。（二）持续性或间歇性右上腹疼痛，可向右肩背部放射，深呼吸及体位变换时疼痛加剧，肝脏肿大，有肝区疼痛、叩击痛和局限性挤压痛，局部皮肤可出现轻度浮肿和局限性痛觉。（三）脓肿表浅时，可向周围组织器官穿破，形成脓胸，肝、肺、支气管胸膜瘘，心包炎，腹膜炎，肝结肠瘘等，临床表现出相应的症状。（四）病程长者常伴有消瘦、贫血、衰竭、营养性水肿，发热不明显。部分晚期病人肝脏肿大、质地坚硬，局部隆起，易误诊为肝癌。彭文伟：《传染病学・第五版》穿破并发症中向肺实质和胸腔穿破为多见，当大量咳出含阿米巴滋养体和坏死物质痰液时，提示存在肝-肺-支气管接。肝脓肿也可向腹腔穿破，表现为发热及腹肌紧张；向心包穿破是阿米巴肝脓肿的严重并发症。可发生心包填塞和休克。继发感染时细菌有大肠杆菌、葡萄球菌、变形杆菌、肠球菌、产气杆菌、产碱杆菌等。寒战、高热、严重毒血症，血象白细胞总数及中性粒细胞均显著增多。脓液黄绿色，具臭味，虽镜检见大量脓细胞，但细菌培养阳性者不多。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查》（一）继发细菌感染：约20%并发细菌感染，以大肠杆菌最多见。（二）肝脓肿向其他器官或组织破溃引起周围器官脓肿或瘘管形成。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查》（一）白细胞总数中中性粒细胞早期多增高。血沉加快。（二）粪便、肝穿刺抽脓找阿米巴滋养体或包囊，阳性率低于50%。（三）血清学检查常用间接血凝试验（IHA）和酶联免疫吸附试验（ELISA）检查阳性率在90%以上。（四）肝脏影像诊断：包括B型超声波，CT扫描和磁共振有助于诊断和定位。（五）B超引导下抽出巧克力脓液即可确诊。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》（一）外周血白细胞在急性期增高在15×109/L左右，中性粒细胞在80%左右，有贫血；慢性病期WBC可降至正常。（二）粪便检查：阿米巴原虫阳性率约30％，以包囊为主。（三）肝功能检查：碱性磷酸酶增高，胆固醇和白蛋白大多降低，可有ALT增高。（四）有实验室条件时，用阿米巴单克隆抗体检测血清、脓液、肝组织内的阿米巴抗原，或用阿米巴纯抗原检测抗体。（五）影像学检查：超声波检查（B超）可发现脓肿所在部位、大小，并可作穿刺或手术引流定位，反复探查并动态观察治疗效果。CT、肝动脉造影、放射性核素肝扫描、核磁共振均可显示肝内占位性病变，对肝脓肿和肝癌、肝囊肿等有一定的鉴别诊断意义。（六）X线检查：可见右侧膈肌抬高，运动受限，胸膜反应或积液，肺底有云雾状阴影等。若在平片上见肝区不规则透光液-气影，颇具特征性。（七）肝脓肿穿刺脓液检查：典型脓液为巧克力色，粘稠有腥臭味，脓肿壁上附着阿米巴滋养体，负压吸引有脓肿壁上组织时可检出阿米巴滋养体。当有厌氧菌及需氧菌混合感染时脓液呈灰黄/白色脓液伴恶臭。彭文伟：《传染病学・第五版》（一）临床表现：发热、右上腹痛或肝肿大伴压痛、局部叩痛。病前曾有腹泻或大便不规则史。（二）实验室及辅助检查：1．血象检查：急性感染者白细胞总数及中性粒细胞均增高，病程较长者白细胞总数近于正常，贫血明显，血沉增快。2．粪便检查：阿米巴原虫阳性率约30％以包囊为主。3．脓肿穿刺液检查：典型脓液为棕褐色如巧克力糊状，稠粘带腥味；当合并感染时，可见黄白色脓液伴恶臭。由于阿米巴滋养体常附着于脓肿的壁内，故穿刺将结束时的脓液内可能有从脓肿壁脱落的滋养体，但阳性率不高。4．肝功能检查：大部分有轻度肝受损表现，如白蛋白下降、碱性磷酸酶增高、胆碱酯酶活力降低等，其余项目基本正常。5．影像学检查：（1）x线检查：右侧横膈抬高或伴右肺底云雾状阴影、胸膜反应或积液。（2）超声波探查尤以B型超声可见液性病灶；CT、肝动脉造影、放射性核素肝扫描及磁共振检查均可发现肝内占位性病变。以上影像学检查虽有助于诊断，但必须与其他肝脏占位性疾病作严格鉴别，不能作为确诊依据。6．血清学检查：凡应用于肠阿米巴病的血清学检查均可有助于诊断，其阳性率达90%以上。血清学检查抗体阴性者，一般可排除本病。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）有阿米巴痢疾或慢性腹泻史者，部分病例可无过去史。（二）起病缓慢，多有不规则发热，并伴有畏寒、盗汗，热程较长。（三）肝区痛常为重要症状，常呈持续性钝痛，深呼吸及改变体位时加剧。肝肿大，有压痛及叩击痛，部分病人局部皮肤有凹陷性水肿，腹肌紧张，并有明显右上腹压痛。（四）慢性病例呈消瘦、贫血、水肿、发热轻微、肝大质坚、局部隆起，应与肝癌鉴别。（五）X线检查：右侧膈肌抬高，运动受限，胸膜反应或积液。（六）血常规：白细胞总数及中性粒细胞多增多。慢性期白细胞计数正常。若中性粒细胞明显增高，提示继发感染。（七）超声波检查，肝肿大，并有一个或多个液平段的脓肿，可指导穿刺抽脓和手术方向、深度。（八）肝穿刺引流：是确诊的主要步骤，选择压痛最明显处，B超定位下抽脓，典型脓液呈棕褐色，无臭。脓液中可找到阿米巴滋养体。（九）血清学检查：如上述检查仍不能确诊，可做血清学检查，对本病有诊断价值。（十）诊断性治疗：临床上疑似病例，可试用甲硝唑抗阿米巴治疗，如疗效确切，诊断亦可成立。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查》（一）流行病学史。（二）过去或现在有痢疾病史。（三）临床表现。（四）大便查到阿米巴滋养体。（五）影像学检查发现肝内占位性病变。（六）血清免疫学检查抗阿米巴抗体阳性；（七）抗阿米巴治疗有效。彭文伟：《传染病学・第五版》（一）细菌性肝脓肿：高热、寒战或黄疸、休克等，急骤发病伴显著毒血症状。肝肿大不显著，脓肿细小分散，脓液少、黄白色、细菌培养阳性，血象白细胞总数及中性粒细胞显著增多，血清学检查阿米巴抗体阴性。抗生素治疗有效。（二）原发性肝癌：临床表现酷似阿米巴肝脓肿。肝脏肿大质坚有结节。经甲胎蛋白测定及影像学检查可明确诊断。（三）其他：肝包虫病、先天性肝囊肿、肝血管瘤、肝结核、继发性肝癌等。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》（一）原发性肝癌：多见于年龄偏大者，发热、消瘦、右上腹痛、肝脏肿大等表现似阿米巴肝脓肿，但前者发热出现较晚，肝脏质地坚硬，有结节感，压痛不显著，AFP（甲胎球蛋白）明显增高，B型超声波检查、腹部CT、放射性核素扫描、选择性肝血管造影、磁共振等检查可明确诊断。（二）细菌性肝脓肿：常继发于全身或腹腔脏器化脓性感染如胆道感染、败血症或阑尾炎等，起病急，毒血症状显著，黄疸较多见，脓肿多发性且细小。脓液黄白色，镜检见大量脓细胞，细菌培养阳性。（三）膈下脓肿：常继发于内脏穿孔或腹部手术后，胸壁疼痛和压痛明显，常向右肩部放射，肝脏下移，上界多也降低，确诊依赖于外科手术探查。彭文伟：《传染病学・第五版》（一）抗阿米巴治疗：应选组织内杀阿米巴药物为主，并辅以肠内抗阿米巴药，以达根治。首选甲硝唑，400mg，每日三次，连服l0d为一疗程，必要时酌情重复。一般病情于2周左右恢复，脓腔吸收在4个月左右。替硝唑也可选用。少数对硝基咪唑类无效者应换用氯喹或依米丁。磷酸氯喹，成人0.5g（基质0.3g），每日二次，连服2d后改为0.25g（基质0.15g），每日二次，以2～3周为一疗程。该药与组织蛋白及核酸有高度结合力，在肝、脾、肾、肺等器官内药物依度较血浆高200～700倍，排泄缓慢。副作用除消化道反应外，有心肌损害，例有导致心室颤动或阿-斯综合征，故必须加强监测。依米丁因其毒性大，现较少应用。所选药物治疗见效后，应相继给予肠内抗阿米巴药一个疗程。（二）肝穿刺引流：B型超声显示，肝脓肿直径3cm以上、靠近体表者，可行肝穿刺引流，应于抗阿米巴药治疗后2～4d后进行。尤其对抗阿米巴药治疗后肝脓肿症状无改善或有肝局部隆起，压痛增剧，预示有穿破可能时应立即行肝穿刺。穿刺应在B型超声仪探查定位下进行。对脓液量超过200rnl者，需间隔3～5d重复引流。（三）抗生素治疗：对有继发细菌性感染者应选对致病菌敏感的抗菌药物。（四）外科治疗外科手术引流的指征：1．肝脓肿穿破引起化脓性腹膜炎者；2．内科治疗疗效欠佳者。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）一般治疗：卧床休息，给富含营养的饮食，发热或食欲减低者应静脉补液，注意水、电解质平衡。（二）病原治疗：1．甲硝唑首选，剂量用法同阿米巴痢疾。必要时用2个疗程。2．氯喹：口服后肝内浓度较血浆中高数百倍，对肝阿米巴病有效。常用磷酸氯喹成人0.5g，1日2次，连服2日后改为0.25g，1日2次，连服20天为1个疗程。副作用为头晕、胃肠道反应及心肌损害。（三）肝穿刺引流：对较大脓肿，在药物应用的同时，宜进行穿刺抽脓，每3-5日一次，至脓腔缩小，体温降至正常为止。（四）抗菌药物治疗：有混合感染时，要合用抗菌药物。（五）外科治疗：进行手术引流，指征包括：1．抗阿米巴药物及穿刺引流失败者。2．左肝叶脓肿，脓肿位置过深，穿刺危险较大者。3．继发感染，药物治疗不能控制者。4．脓肿破入腹腔或邻近内脏引流不畅者。5．多发性脓肿，穿刺引流困难或引流失败者。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查》（一）一般治疗：补充各种维生素，给予足够的热量，补液，注意水和电解质平衡。（二）药物治疗：1．甲硝唑，0.2-0.3g，每日3次口服，连用10d，个别病人用药需2-3周。2．甲硝磺酰咪唑，成人每日2g，清晨1次服，连服5d。（三）肝穿刺引流：对药物治疗效果不好，高热及右上腹剧痛，脓肿直径大于10cm者，右膈明显抬高者，位于肝左叶的脓肿，怀疑合并细菌感染者均应穿刺引流。（四）手术治疗：对药物治疗及穿刺引流无效者，左叶脓肿治疗效果不好，脓肿穿破于腹腔、心包或胸腔者。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》（一）抗阿米巴治疗：1．甲硝唑：剂量400～800mg/次，每日3次，疗程10天；脓肿巨大者，疗程延长到3～4周。替硝唑：2g/次，每日1次，疗程3～5天。2．氯喹：0.25g一日4次，连服2天，以后0.25g每天2次，连用20天。（二）穿刺引流：对恰当治疗5～7天、临床症状无明显改善，或局部隆起显著、压痛明显，有穿破危险者采用穿刺引流。应在右腋前线第八肋间或九肋间，或右腋中线上第九或十肋间或肝区隆起压痛最明显处，最好在.B型超声引导下定位引流。穿刺每3～5天1次，每次穿刺应尽量将脓液抽净，若脓液粘稠可在无菌条件以少量生理盐水冲洗。也可在CT的定位引导下穿刺置管持续闭合引流。（三）抗生素治疗：在有混合感染时，选择对细菌敏感的抗生素治疗。（四）外科治疗：指征：1．抗阿米巴药物治疗及穿刺引流失败者；2．脓肿穿破入腹腔或其他脏器引流不畅；3．内科治疗无效的肝左叶脓肿；4．脓肿有继发细菌感染，药物不能控制且脓液内坏死组织较多，影响引流者；5．多发性肝脓肿，排脓困难者；6．穿破包已形成缩窄性心内膜炎，或穿破形成支气管瘘且综合治疗无效者。在手术治疗前均应抗阿米巴治疗。（五）支持治疗：对病情重、病程长，有明显贫血、表现者，应加强支持治疗，改善患者全身状况，消瘦等消耗病人应进行医学隔离，提高机体免疫力。由接诊医师填报传染病卡。彭文伟：《传染病学・第五版》早期诊治预后较佳。晚期及并发多处穿孔者预后较差。治疗不彻底者易复发。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）治愈：临床症状消失，肝肿大恢复正常，无压痛和叩痛。胸部X线检查、膈肌运动正常。肝功能检查正常。（二）好转：临床症状、体征改善。肝肿大基本恢复正常。（三）未愈：临床症状、体征无好转，X线、B超检查仍异常。1．彭文伟：《传染病学・第五版》，人民卫生出版社，2001，P1982.高世明：《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P3353.袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查》，山东科技出版社，2002，P2424．北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》，人民卫生出版社，2004，P336
