穿透性心脏外伤应该如何治疗？心脏创伤应以手术治疗为主.清除心包腔内血块和积血.修补缝合心脏裂口.才能及早解除心包压塞征.控制出血.以及预防并发心包炎.治疗原则：凡有血流动力学意义的穿透性心脏损伤均应尽快手术治疗.及早解除心包压塞.控制出血.预防并发症.（一）抢救1.抗休克治疗尽快放置中心静脉测压管.快速静脉输血和补液.补充血容量.支持血液循环.这是抢救成功的至关重要的步骤.同时可适当予以升压药物治疗.2.保持呼吸道通畅.支持呼吸功能如呼吸道欠通畅或神志昏迷.应迅速气管插管人工呼吸.伴有大量血胸或气胸者.应胸腔插管行闭式引流.促使肺膨胀改善呼吸.3.心包穿刺对确诊心包压塞者.应紧急行心包穿刺术.能使某些垂危病人情况立刻好转.但如继续出血.病情仍会恶化.如穿刺针附有塑料导管.可留置导管直至手术减压.放出心包内积血为止.心包穿刺时患者可采取半卧位（30～50°倾斜）.穿刺点以左侧肋缘下近剑突处为最理想.心包穿刺针可采用细心包穿刺针或塑料的导管引导针.应用金属针时.可在心电图（ECG）监测下进行.将心电图导电极（胸导）连于穿刺针末端.当穿刺针碰到心外膜时.可见ECG的S-T段抬高.这样可避免穿刺时对心肌的误伤.也可在超声波引起下行心包穿刺术.如心包穿刺未能抽到血液.但临床上心包压塞的诊断仍十分可能.宜迅速在局麻政地剑突下心包开窗探查术.于剑突下做一小正中切口.去除剑突.推开两侧胸膜.稍许切开膈肌.在心包上开一小窗.纳人手指.探查心包腔后.放入减压经引流管.经心包穿刺急救后.应尽快准备手术.术前准备以快速大量输血为主.其他抗体克措施为辅.如低血压时.可适量给予升压药物（如多巴胺.异丙肾上腺素等）.以增加心肌收缩力.（二）手术治疗1.手术适应证心肌穿透伤.伴心包压塞或进行性出血性休克者.或心包穿刺减压后又迅速出现心包压塞征者.都应立即手术治疗.如循环环已停止或一般状况太差.应立即在急诊室内开胸手术.其余病例经详细检查.如果有确凿无疑的病变.尤其有心包填塞症状或出血导致血压下降.须手术治疗.2.术前特殊处理如果刺入心脏的刺伤物如尖刀.仍留在胸壁.手术前不宜急于拔出；手术前发生心脏骤停.须紧急开胸作心脏挤压.解除心包填塞.并以手指暂时控制出血部位.改善心排血量.体外心脏按摩不仅无效.而且有加重心包压塞之虞.3.麻醉以气管插管全身麻醉为宜.手术开始时.给以少量浅麻醉.并大量给氧.全身麻醉能扩张周围血管.正压呼吸可进一步影响静脉血回流.易诱发心脏停搏.因此.麻醉诱导时要准备紧急开胸.并在切开胸膜前不行间歇正压呼吸.病情危急.神志不清者.可不用麻醉或采用局部麻醉.4.体位和切口取平卧位.受伤侧抬高30°.广泛消毒前胸皮肤.切口的选择根据穿透伤的路径与伤情.须能良好显露心脏伤口.最常采用的切口为左胸前外切口.经第四肋间进胸.必要时可切断第四.五肋软骨.以增加显露.创伤进口在右侧者.则于右侧采用前外切口.如一侧显露不佳.可延伸切口.至对侧横断胸骨.并结扎胸廓内血管.疑有心包内大血管损伤者.宜做正中切口.前述的剑突下心包开窗术除用于诊断和急救外.亦可在拟定手术时先实施.待发现有血心包.再延长切口.做胸骨下右劈开.5.心脏修补术在心包压塞时.心包张力极高.一旦切开减压.血液涌出.患者即可有血流动力学上的改善.应迅速补充血容量.扩大心包切口.清除血块.显露心脏口.用手指按压暂止血.然后即可进行修补缝合.心房伤口多数可用无创钳钳夹止血.大的心脏裂口.在缝合时可能再次引起失血.应迅速补充血容量.稳定循环.以便有充裕的时间进行伤口修补.修补方法很多.据具体情况选择采用.⑴手指按合订本裂口后.即以1-0或2-0的Prolene线穿过指尖处裂口的全层心肌.但不穿透心内膜层（图2）.手指稍向下移.显露裂口上端.助手立即结扎缝线.使裂口对合.恰好止血而不撕裂心肌为宜.如此逐步间断缝合.按压的手指逐渐移开.直至整个裂口关闭为止.图2心脏伤口缝合法A.以手指压住裂口.再以缝针穿过裂口的两侧边缘.单线缝合；B.助手用手固定心脏.手指分开显露心脏伤口.以便术者缝合结扎⑵手指按住裂口后.在裂口两侧用牵引缝线（图3）.将此牵引线交叉牵拉止血.再在直视下间断缝合裂口.而牵引缝线可予抽除或轻轻互相结扎.图3交叉牵引线止血法裂口两侧放置平行缝线.随后将线交叉牵拉控制出血并缝合⑶心肌裂口较大时.用手指堵塞裂口暂止血.先在裂口周围做一荷包缝合.逐步退出手指.轻轻收拢缝线结扎.关闭和缩小裂口.然后再轻按裂口表面止血.按上述方法在指尖外边缝合边后移.直至全部缝合为止.裂口靠近冠状动脉时.可采用心包片或涤纶片衬垫作褥式缝合.将缝线针从冠状动脉下穿过心肌.缝合裂口.避免损伤冠状动脉（图4）.图4褥式缝合心脏裂口裂口邻近冠状血管时.采用褥式缝合.缝针在手指和冠状血管下穿过心肌缝合裂口（图为已缝合完毕）⑷心肌裂口过大.难以直接缝合.可用心包或带蒂肌肉填补.再做褥式缝合；或阻断上下腔静脉回血60～90s.在心脏充盈血量减少时.速放置缝线.于再次阻断时结扎缝线.最妥善方法是立刻建立体外循环进行修补.在左胸切口的病例.可在右心室流出道或肺动脉插入静脉回流管.于降主动脉或股动脉插入动脉供血管.心肌裂口用涤纶织片修补缝合.⑸冠状动脉的裂伤用6-0Prolene线直接修补.如因断裂而结扎后.远端血液供应受到障碍.心肌色泽变白.须采用大隐静脉或胸廓内动脉作主动脉冠状动脉旁路搭桥术.⑹心脏后壁如疑有伤口.应广泛切开心包.以手撑轻轻翻起心脏.显示后壁.寻找裂口.给予修补.在缺氧.酸血症.低血容量状态下.移动心脏极易引起心律失常和心脏停搏.应特别注意.心房后壁伤口.由于技术原因.不易直接缝合.可以用堵塞止血法.⑺心房的裂口.用无创伤血管钳钳夹后.再予以缝合.一般用4-0或3-0丝线作间断缝合或连续缝合.⑻如果打开心包时.发生心脏停跳.应立即心脏按摩.心腔内注射1∶1000肾上腺素2～3ml.同时将左肺向前牵开.显露降主动脉.并将降主动脉阻断.以利于冠状动脉和脑部的血液供应.尽快修补伤口.待心脏复跳有力时.逐渐将降主动脉阻断钳开放.注意勿损伤食管.⑼腔静脉的损伤.多数可以切线位钳夹止血并缝合.如不能直接缝合可以先经右心耳作内分流再缝合修补（图5）.图5腔静脉损伤内分流缝合法带侧孔塑料管经右心耳插入裂口远侧.行内分流并控制出血；B.缝合上腔静脉裂口⑽心内结构的修复：心壁伤口修复后常规触摸心壁.发现震颤是心内结构损伤的标志.可能为房.室间隔的穿孔或心脏瓣膜的破坏.除非心内结构的破坏直接影响病人的存活.应即刻修补外.一般情况下暂不修复.待术后病人情况稳定后.经超声心动图.心导管或造影检查确诊后再修复.对于没有血流动力学意义的心内结构破坏可不予修复.无论急诊修复或二次手术修复.一般都应在体外循环下进行直视手术.⑾心脏异物的摘取：摘取心脏异物的成败.除必须准确定位外.尚取决于手术中操作的技巧.由于心脏是运动的器官.金属异物如子弹可存留于心肌内或心腔内.随血流推动移位.有造成肺动脉或体循环梗塞的危险.在手术中又可因操作而变动位置.应根据异物的种类.大小.位置.采取不同的方法摘除.如钳夹异物露于心外部分而取出；暂阻断心肌的血运.切开心壁取出；用一手指在心腔内顶住异物.自心壁切开.钳夹取出异物.或在体外循环下摘除异物.总之.摘除心脏异物须警惕异物移位.切忌操作过多.乱摸乱捏.使异物移位.增加摘除困难.修补伤口时.应仔细检查有无遗漏伤口.探查有无房间隔损伤.彻底清洗心包腔.心包疏松缝合.开窗引流.以防再次心包压塞.术后常规给予破伤风抗血清.抗生素以防感染.严密监测血压.心率与中心静脉压.补血补液扩充容量.术后还应随诊.以防出现损伤并发症.如创伤室壁瘤.冠状动脉瘘或冠状动脉瘤.以及缩窄性心包炎等.手术效果自1896年Rehn首镒成功缝合一例心脏刺伤者以来.关于心脏穿透伤治疗方法.长期存在着很大争议.Blalock等倾向于心包穿刺治疗；而另外一些学者主张心包穿刺治疗失败后.行外科手术或尽快手术治疗.直到近年.心脏穿透伤应以手术治疗为主的观点.才被各国学者所公认.近年各国学者所报道的心脏穿透伤的手术治疗效果不一.死亡率5%～20%不等.其死亡率主要取决于受伤的类型.病人到达医院时的循环状况和开胸时有无心脏骤停.大部分（60%～80%）心脏开放性损伤病人.受伤后不久因急性心包填塞和大量出血而死亡.因而.及时有效地急救措施关系着病人的生命.心包和心肌小的损伤可自行愈合.如尖刀等锐器所引起的心包和心肌小裂伤（＜0.5～1cm）.心包内内出血常可自行停止.或经心包穿刺减压后治愈.相反.枪弹伤的心包或心脏大伤口.出血多而急剧.需立即手术修补缝合.但常不能等到送及医院而死亡.累及两个心腔伤较单心腔伤更为严重.综合手术228例中.总死亡率达79%.治愈率仅21%.在死亡病例中.以左心房和左心室同时受伤为最高（93%）.右心房和左心房创伤较低（55%）.其他脏器的复合伤.更病情更加险恶.增加死亡率.在合并伤中以肺的损伤最多见.其次为肝.食管.脾.胃与下腔静脉等.自1984～1993年.北京安贞医院共收治心脏穿透伤病人9例.其中仅1例因低血压时间过长.术后脑部并发症死亡.余8例均治愈.其中两例典型病例简述如下：其中一例为胸壁尖刀刺伤.伤口4处.急诊入院.行手术治疗.左前外侧开胸后.见右心室心尖上方伤口2.5cm.左心尖伤口3.0cm.伤口不断涌血.手术清除心包积血.用纱布压住左心尖出血.先用4-0Prolene线连续缝合右室伤口后.左手轻轻托起左室.拇指压住伤口.3-0Prolene线穿上毡垫间断褥式缝合3针止血.术后加速输血.血压平稳.病人伤愈.另一例亦为尖刀刺伤.自胸骨左缘第三肋间刺入.入院后血压尚平稳.胸部X线片显示左胸积血.心包腔无血液.心脏听诊无杂音.左胸行胸穿两次.抽出血液分别为400ml和200ml.伤后12h.出现明显的心脏收缩期杂音.并有收缩震颤.超声心动图检查.证实室间隔破裂.左向右分流.伤后14d.在全麻体外循环下行室间隔破裂修补术.术中未见心包积血.伤口位于右室流出道下部.无出血.切开右室流出道.见室间隔肌肉增厚.刺伤方向与室部隔成30°.用5×14丝线间断褥式缝合.加用4-0Prolene线连续缝合.病人伤愈恢复顺利.因此.凡是心脏损伤危险区内的穿透性损伤.无论是病情急骤的.还是病情平缓的.都应及时诊断.处理.并密切观察.一旦病情变化.需手术挽救病人生命.
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