单纯性甲状腺肿
单纯性甲状腺肿SimplegoiterSimplegoiterE04.1地方性甲状腺肿、胶性甲状腺肿、缺碘性地方性甲状腺肿、碘缺乏、大脖子病地方性甲状腺肿是在一个区域地方性流行的疾病，主要原因是缺碘。甲状腺组织能把流经甲状腺的血液中的碘浓集起来。合成甲状腺激素满足生理需要，正常人每天需要60～80ug碘。甲状腺分泌的血中甲状腺激素T4、T3与脑垂体分泌的促甲状腺激素TSH之间有相互关联的负反馈调节作用。在长期缺碘情况下，甲状腺合成的甲状腺激素往往不足，对TSH的负反馈抑制作用减弱，血中TSH水平会升高而引起甲状腺代偿性肥大增生，以摄取更多的碘；另一方面甲状腺产生较多的活性更强的T3而减少T4，以节省碘耗又可以维持甲状腺功能正常，因而地方性甲状腺肿时甲状腺功能一般不减低，内分泌功能正常。目前公认甲状腺肿的主要原因是缺碘，除此以外促甲状腺肿物质还可有硫氰酸盐类药物，如硫氰化钾，磺脲类药物；食物中的木薯、甘薯、玉米、大蒜、卷心菜和核桃等。但是部分地方性甲状腺肿病人其甲状腺的肥大增生仍不足以代偿摄入的不足，或在长期过度的TSH刺激下甲状腺滤泡上皮细胞逐渐衰竭，也会出现甲状腺功能低减。女性在怀孕期碘需求增加时缺碘更严重，并有可能造成胎儿甲状腺激素缺乏，出现地方性克汀病。叶任高：《内科学・第六版》甲状腺肿是指良性甲状腺上皮细胞过度增生形成的甲状腺肿大。甲状腺肿的分类比较复杂：①根据甲状腺肿的发生是否有区域聚集性，可分类为地方性甲状腺肿（endemicgoiter）和散发性甲状腺肿（sporadicgoiter）；②根据甲状腺肿是否存在多结节，可分类为结节性甲状腺肿（nodulargoiter）和弥漫性甲状腺肿（diffusegoiter）；③根据甲状腺肿是否伴有甲状腺功能亢进，可分类为毒性甲状腺肿（toxicgoiter）和非毒性甲状腺肿（nontoxicgoiter）。叶任高：《内科学・第六版》非炎症和非肿瘤原因的不伴有临床甲状腺功能异常的甲状腺肿称为单纯性甲状腺肿。甲状腺可呈弥漫性肿大或多结节肿大。散发的单纯性甲状腺肿患者约占人群的5%，女性发病率是男性的3～5倍。当人群单纯甲状腺肿的患病率超过10%时，称为地方性甲状腺肿。原有数据库资料单纯性甲状腺肿是以缺碘、致甲状腺肿物质或酶缺陷所致的代偿性甲状腺增生，肥大和退行性变的一种疾病，此病甲状腺呈弥漫性肿大，可伴有结节形成。本病可为地方性或散发性，一般不伴有甲状腺功能改变。叶任高：《内科学・第六版》（一）地方性甲状腺肿：是碘缺乏病（iodinedeficiencydisorders，IDD）的主要表现之一。地方性甲状腺肿的主要原因是碘缺乏，所以又称为碘缺乏性甲状腺肿，多见于山区和远离海洋的地区。碘是甲状腺合成甲状腺激素的重要原料之一，碘缺乏时合成甲状腺激素不足，反馈引起垂体分泌过量的TSH，刺激甲状腺增生肥大。甲状腺在长期TSH刺激下出现增生或萎缩的区域、出血、纤维化和钙化，也可出现自主性功能增高。长期的非毒性甲状腺肿可以发展为毒性甲状腺肿。WHO推荐的成年人每日碘摄入量为150μg。尿碘是监测碘营养水平的公认指标，尿碘中位数（MUD100～200μg/L是最适当的碘营养状态。一般用学龄儿童的尿碘值反映地区的碘营养状态：MUI100～80μg/L为轻度碘缺乏，MUI80～50μg/L为中度碘缺乏，MUI50μg/L为重度碘缺乏。甲状腺肿的患病率和甲状腺体积随着碘缺乏的程度的加重而增加，补充碘剂后，甲状腺肿的患病率显著下降。部分轻度碘缺乏地区的人群在机体碘需要增加的情况下可出现甲状腺肿，如妊娠期、哺乳期、青春期等。（二）散发性甲状腺肿：散发性甲状腺肿原因复杂。外源性因素包括食物中的致甲状腺肿物质、致甲状腺肿药物和碘过量等。一种新的观点是应用甲状腺生长免疫球蛋白（thyroidgrowthimmunoglobulins，TGI）解释本病：TGI仅能刺激甲状腺细胞生长，不能刺激甲状腺细胞的腺苷酸环化酶的活性，所以仅有甲状腺肿而无甲状腺功能亢进。内源性因素还包括儿童先天性甲状腺激素合成障碍，这些障碍包括甲状腺内的碘转运障碍、过氧化物酶活性缺乏、碘化酪氨酸偶联障碍、异常甲状腺球蛋白形成、甲状腺球蛋白水解障碍、脱碘酶缺乏等，上述的障碍导致甲状腺肿，部分患者发生甲状腺功能减退（呆小病）。先天性甲状腺功能减退伴神经性耳聋称为Pendred综合征。原有数据库资料（一）缺碘：缺碘是地方性甲状腺肿的主要原因。发病有一定的地区性，与碘缺乏有关。（二）致甲状腺肿因子：某些食物（如萝卜族含硫脲类物质，黄豆，卷心菜含某些阻抑甲状腺素合成物质）、药物（如硫氰化钾、硫脲嘧啶、对氨水杨酸等妨碍甲状腺素合成）、或饮水中（如井水中含有机硫复合物具有较强的抗甲状腺活性）均含有致甲状腺肿因子而引起本病。（三）激素合成障碍。叶任高：《内科学・第六版》甲状腺呈弥漫性或结节性肿大，重量60～1000g不等，切面可见结节、纤维化、出血和钙化。病变初期，整个腺体滤泡增生，血管丰富；随着病变进展，滤泡的面积发生变化，一部分滤泡退化，另外一部分滤泡增大并且富含胶质，这些滤泡之间被纤维组织间隔。叶任高：《内科学・第六版》临床上一般无明显症状。甲状腺常呈现轻、中度肿大，表面平滑，质地较软。重度肿大的甲状腺可引起压迫症状，出现咳嗽、气促、吞咽困难或声音嘶哑等。胸骨后甲状腺肿可使头部、颈部和上肢静脉回流受阻。原有数据库资料流行区有不少居民在发育前颈部即肿大，初期肿大呈弥漫性，表面光滑、柔软，随吞咽上下活动，常无明显不适，甲状腺功能大多正常。随着腺体增大，可出现压迫症状，尤其是巨大而含有结节的甲状腺肿向胸骨后发展时，可压迫气管而出现呼吸困难，压迫食管引起吞咽困难，压迫喉返神经引起发音嘶哑，压迫上腔静脉引起上腔静脉征群而出现单侧面部、头部或上肢浮肿。散发性甲状腺肿往往是轻至中度肿大，因此很少发生明显的压迫症状。几代患甲状腺肿的居民所生的新生儿亦有不少呈明显的甲状腺肿，并伴有呆小病，患儿有智力障碍、聋哑、身材矮小、甲状腺可肿大而伴有不同程度的功能减退。年龄较大、病程较长、甲状腺较大以及多次妊娠的患者，甲状腺常呈结节性肿大，可有囊肿或腺瘤形成，囊肿内出血时可引起颈部突然疼痛与腺体急剧增大。结节性甲状腺肿时表面凹凸不平，质地坚韧，可扪及结节，部分病人可伴有甲亢症、少数可发生癌变。原有数据库资料（一）甲状腺显像单纯性甲状腺肿同位素扫描示弥漫性肿大，或放射性分布不均匀。（二）B型超声波检查。（三）131I吸收率：单纯性甲状腺肿缺碘患者甲状腺摄131I率常高于正常，但高峰时间很少提前出现；散发性患者摄131I率属正常或增高。（四）T3抑制试验单纯性甲状腺肿者T3抑制试验呈可抑制反应。（五）血清T3、T4和TSH测定：单纯性甲状腺肿时血清T3可略增高、正常或降低，T4基本正常或稍低，TSH增高或正常。叶任高：《内科学・第六版》血清T4、T3正常，T4/T3的比值常增高。血清甲状腺球蛋白（Tg）水平增高，增高的程度与甲状腺肿的体积呈正相关。血清TSH水平一般正常，对这种现象有两种解释：一是甲状腺细胞对TSH的敏感性增强，碘缺乏时属于这种情况；二是由TSH增高导致甲状腺肿的阶段已经过去，遗留的仅是甲状腺肿。甲状腺肿可以分为三度：外观没有肿大，但是触诊能及者为Ⅰ度；既能看到，又能触及，但是肿大没有超过胸锁乳突肌者为Ⅱ度；肿大超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）分型：①弥漫型：甲状腺均匀肿大，摸不到结节。②结节型：在甲状腺肿大的基础上可摸到一个或多个结节。（二）具有地区性甲状腺肿大病史。多见于女性，一般青春期以后甲状腺逐渐肿大。早期无自觉症状，以后肿块随年龄增长而增大，因压迫邻近器官而产生压迫症状，压迫气管有呼吸困难和喘鸣；压迫食管则有吞咽困难；压迫喉返神经则有声音嘶哑。有时还能压迫颈深部大静脉，引起头颈部静脉血液回流障碍，可出现面部青紫、肿胀及颈胸部表浅静脉扩张。（三）体检：甲状腺呈双侧弥漫性或结节性肿大，巨大的甲状腺可突出于颈部或悬垂于胸前。（四）实验室检查：甲状腺激素（T3、T4）降低；垂体分泌促甲状腺激素（TSH）升高。（五）X线检查：颈部正侧位摄片，可了解气管受压移位和下极是否深入胸骨后以及胸内器官受压情况。（六）核素扫描：可估计肿块大小及范围。原有数据库资料（一）甲亢症。（二）甲状腺炎。（三）颈部和纵隔肿瘤。（四）良恶性鉴别。（一）主要应用碘化食盐。（二）碘化油肌注。碘广泛存在于动、植物性食物中，较多含于鱼、肉、奶制品等，富含于海产食物如海带、紫菜、海藻、海参、海蜇等。叶任高：《内科学・第六版》（一）地方性甲状腺肿的预防：我国是碘缺乏病较严重的国家之一。全国1762个县属于碘缺乏病区，受威胁的人口达到4.25亿。1979年起，国家立法在碘缺乏病区推行食盐加碘，使IDD得到有效地控制。1996年起，我国采用全民食盐碘化（universalsaltiodization，USI）的方法防治碘缺乏病。2001年我国国标规定的食盐加碘浓度为35±15mg/kg。食盐加碘应当根据地区的自然碘环境有区别地推行，并要定期监测居民的尿碘水平，碘充足地区应当使用无碘食盐，具有甲状腺疾病遗传背景或潜在甲状腺疾病的个体不宜食用碘盐。2001年，世界卫生组织（WHO）和国际控制碘缺乏病理事会（ICCIDD）提出理想的碘摄入量应当使MUI控制在100～200>g/L，甲状腺肿患病率控制在5%以下，并且提出MUI>300μg/L为碘过量。碘过量可导致自身免疫性，甲状腺炎和甲状腺功能减退症的患病率增加。（二）甲状腺肿的治疗：一般不需要治疗。对甲状腺肿大明显者可以试用左甲状腺素（L-T4），对甲状腺肿明显、有压迫症状者应积极采取手术治疗。（三）多结节性甲状腺肿的治疗：本病治疗困难，尤其是对老年患者。可以给予L-T4，但疗效常不明显。L-T4治疗中必须监测血清TSH水平，血清TSH减低或者处于正常下限时不能应用；甲状腺核素扫描证实有自主功能区域存在者，也不能应用L-T4治疗；对于无自主功能区域、血清TSH增高或者处于正常上限者，考虑给予L-T4时应当从小剂量开始，以避免诱发和加重冠心病。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）多数病例应以内科治疗为主，可不作处理或嘱多食含碘食物，如海带、紫菜等。口服甲状腺片，剂量为40mg，每日2次，连服3-6个月。（二）手术治疗：行甲状腺大部分或次全切除术。手术指征：①有气管、食管或神经、血管压迫症状者；②胸骨后甲状腺肿大者；③不能排除恶变者；④继发甲状腺功能亢进者；⑤进行性增大并影响工作和生活者。（三）术后仍应较长期服甲状腺片，以防复发。（四）在缺碘地区，增加每天的摄碘量，可防止地方性甲状腺肿。解放以后，我国政府已注意到此病的地方性和危害性，故在食盐中适量加入碘剂，使本病得到有效的预防和控制。原有数据库资料（一）药物治疗：青春期轻度甲状腺肿常属正常，不需治疗。单纯性甲状腺肿早期甲状腺轻度肿大，每日可服少量碘化物，如碘化钾或复方碘液，但长期服用或剂量过大可引发甲亢症等不良反应，故近年少用，而代之以适量的甲状腺制剂，如中度以上肿大者，口服甲状腺片。（二）手术治疗。原有数据库资料青春期甲状腺肿常属正常，不需特殊治疗，预后良好；单纯性甲状腺肿或伴有结节形成，经中西药治疗后甲状腺肿可缩小或消失，症状和体征达到改善或缓解，预后较好；结节性甲状腺肿有恶变者，手术的彻底与否，将严重地影响预后。术后甲状腺激素及其它辅助治疗的适当应用，有助于降低复发率，提高生存率。原有数据库资料中医学认为本病因外感六邪，致营卫气血凝滞，搏结于颈部；或七情内伤，忧思郁怒，痰浊凝结；或山岗水气之冷毒致囊如瘿。由于七情内伤及水土因素，致使气机不畅，气郁痰浊上逆，气、痰、瘀三者壅结于颈前，则肿大为瘿。本病的发生与水质、情志有密切关系。山居食溪谷之水，山冈水气之冷毒搏于颈下而成；或内伤七情，怒气湿痰之停滞，情志抑郁，肝失条达，肝旺侮土，脾失健运，郁滞之气不能正常输布津液，化生精微，形成痰浊内蕴。气为痰滞，痰因气结，久病人络致血瘀，气、痰、瘀三者结于颈前成瘿，故瘿肿较硬或形成结节。原有数据库资料（一）肝郁气滞：证候：甲状腺肿大，心情抑郁，烦躁易怒，胸闷胁胀，少腹不适，月经不调，经前乳痛。苔薄白，脉弦。证候分析：肝郁气滞，痰湿或燥痰凝聚化毒，致甲状腺肿大，肝郁而心情抑郁，烦燥易怒；气滞致胸闷胁胀，少腹不适，经前乳痛。（二）痰气郁结：证候：胸闷气促，咳嗽少痰，甲状腺明显肿大，伴有结节形成。苔薄黄或黄腻，脉弦滑。证候分析：痰湿凝聚，痰气交阻化毒，血脉瘀滞，致甲状腺肿大伴结节形成，腺肿压迫气管而胸闷气促，咳嗽少痰。（三）气血互结：证候：甲状腺明显肿大，赤脉显露，胸闷气促，声音嘶哑。舌质暗红，苔薄黄，脉沉涩。证候分析：气血互结，凝聚化毒，致甲状腺肿；气郁痰结或腺肿巨大，压迫气管、声带而胸闷气促、声音嘶哑。原有数据库资料（一）辨证论治1.肝郁气滞：治法：疏肝解郁，化痰软坚，理气消瘿。方药：消瘿方合柴胡疏肝散加减。方中柴胡、郁金疏肝理气；夏枯草、贝母化痰消瘿，软坚散结；莪术祛瘀消症；牡蛎消痰散坚，益阴潜阳；当归、川芎、红花等活血行瘀之品，配木香、陈皮行气和中。2.痰气郁结：治法：理气化痰，活血化瘀，软坚散结。方药：海藻玉壶汤合逍遥散加减。方中海藻、贝母、半夏止咳化痰，软坚消瘿；三棱、莪术、蛇舌草、石见穿活血祛瘀，软坚消症；当归、川芎活血化瘀；陈皮、青皮行气解郁。3.气血互结：治法：行气活血，散结消瘿。方药：海藻玉壶汤合桃红四物汤加减，方中海藻、昆布、海带、牡蛎散结消瘿；当归、川芎、三棱、莪术、桃仁、红花、丹参、赤芍活血祛瘀；生地、白芍滋阴润燥。（二）中药1.逍遥丸：8-10丸，每日3次，用于甲状腺肿大。2.六军丸：10丸，每日3次，用于瘿病初起。3.流血散瘿汤、琥珀黑龙丸、十全流气饮：用于瘿病已久，元气虚衰。（三）针灸取气瘿、合谷二穴位；或取天突、气舍为主穴，配穴选翳风、泽前、列缺、合谷等，每隔2日针刺1次。一般弥漫性甲状腺肿者共针3次，可使颈围缩小。青春期轻度甲状腺肿一般不需治疗；轻度至中度甲状腺肿可服用碘剂。甲状腺制剂或中药治疗；重度甲状腺肿药物治疗无效，或有明显压迫症状，或伴有结节形成和疑有恶变者应作手术切除，术后宜服用适量甲状腺制剂或中药治疗，以防止复发和术后甲状腺功能偏低。1.叶任高：《内科学・第六版》，人民卫生出版社，2002，P7232.高世明：《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P4583.原有数据库资料
