关键词：良性高位胆管狭窄；胆肠吻合术
摘要目的探讨更符合生理、又能取得较满足效果的胆肠引流术式。方法采用肝门胆管十二指肠端端大口吻合，并十二指肠球部与十二指肠Ⅲ段同步端侧吻合术治疗良性高位胆管狭窄8例。结果使用本法具有比其它胆肠内引流术式更符合生理，术野局限于右上腹，无需在横结肠系膜以下操作，对小肠无干扰，无肠粘连或内疝的隐患，效果良好。结论该手术方法可作为治疗良性高位胆管狭窄的较好的选择术式之一，非凡适用于远端胆管包括Oddi氏括约肌毁损的患者。
中图分类号R657.4＋>6文献标识码B
文章编号1007-942404-0268-01
DISCUSSIONFOROPERATIONOFBENIGNHIGEBILEDUCTSTRICTURES
良性高位胆管狭窄临床上常见，主要原因多由肝胆管结石、胆管炎反复发生和医源性胆管损伤所致。患者常有多次手术史，伴有较长段的胆管狭窄或缺损，治疗颇感棘手。为了解除胆管狭窄，保证胆流通畅，已有多种手术方式〔1～6〕。如经PTC或ERCP置入支撑管或气囊扩张、原位整形、生物瓣膜修复等，但对缺损过多者，以上方法则不易成功，或术后狭窄易复发。对此，多采用胆肠内引流术，如胆管空肠Roux-Y吻合，间位空肠吻合术，肝管十二指肠侧侧吻合胃大部切除毕Ⅱ式等，但这些内引流术式对胃肠道或胆肠道连续性改变较大。为此，我们设计了肝门胆管十二指肠球部端端大口吻合、十二指肠球部与十二指肠第3段端侧同步吻合术。
在全麻或持续硬膜外下施术，作右上腹经腹直肌切口或右肋缘下切口，进入腹腔后，分离腹膜与网膜粘连，沿肝下缘肝脏面向肝门分离至肝门区，然后切开十二指肠降段侧腹膜，充分游离十二指肠，上至肝门，下达十二指肠第3段，然后在距幽门以远1m处，分离十二指肠球部下缘，紧贴其后壁浆膜向上钝性分离。尽管患者以前曾有多次胆道手术史，但此间隙很少被分离，故一般该处粘连少，易被分离。分至十二指肠球部上缘与前述两切口汇合，至此十二指肠球部完全游离。在幽门以远1m处横断十二指肠球部，即可充分显露肝门，用细针穿刺肝门，抽出胆汁，找出狭窄的肝门胆管。用细丝线缝合2针，剪开狭窄胆管，继续向左、右肝管切开，达二级肝胆管口。若有结石，尽量取净，使肝胆管口断端达3～4m宽，以备吻合之用。将十二指肠球部远端提上，与肝胆管口作对端全层间断缝合，用1号丝线全层粘膜对粘膜一层缝合即可，可获得宽大的吻合口。将胃窦向右下牵拉，使其靠近十二指肠降段，用细丝线间断缝合胃窦后壁和十二指肠降段前壁浆肌层约5～6针，针距约1m，达到同步及减张的目的。然后将
十二指肠球部近端与十二指肠第3段前壁作端侧吻合。当吻合完后壁时，将胃管经幽门导出。送于十二指肠内3～5m，再完成前壁缝合，吻合完毕后如图示。在胆肠吻合口右旁置放血浆引流管1根，戳创引出腹壁，皮肤固定1针。术后5天若无引流物流出，则可拔除，最后逐层缝合腹壁切口。
附图肝门胆管十二指肠大口吻合、十二指肠球部与
十二指肠第3段同步吻合术示意图
1.游离十二指肠球部后壁时，应紧贴十二指肠后壁浆膜，以免损伤血管或十二指肠后壁。
2.应充分游离十二指肠和胰腺头部，可减少胆肠和肠肠吻合口的张力。
3.为获得宽大的胆肠吻合口，应将肝胆管向左、右肝管切开，达二级肝胆管口，保证术后不易发生吻合口狭窄，也有利取石。
1“>4.胆肠吻合时，必须粘膜对粘膜，针距以0.3m为宜，避免吻合口瘘。
良性高位胆管狭窄患者，常有多次胆道手术历史，再次手术时，十二指肠球部上缘常紧贴在肝门上，形成肝门区紧密粘连，狭窄病变疤痕厚而硬，位置高而深在，经常在显露肝门和找寻狭窄胆管时颇感费劲，解剖时，常分破十二指肠球部，虽经修复，但可增加术后合并症的危险。采用本法，在幽门以远1m处横断十二指肠球部，较易显露病变，术野较大而清楚，且十二指肠球部与肝门胆管吻合易操作；而十二指肠球部与十二指肠第3段端侧同步吻合，更符合生理，不易发生吻合口溃疡，同时也可能减少发生返流性胆管炎的机会；保留了全胃，有助于手术后远期营养的康复；保留了幽门，可防止或减少发生胆汁返流性胃炎；其次，整个术野局限于右上腹部，无需在横结肠系膜以下操作，对小肠无干扰，无肠粘连和内疝之忧。因此，我们曾施行了8例，获得随访5例，其中3例超过15年，最长20年2例，6～12个月2例。情况良好，术后未再发生重症胆管炎和胆管狭窄症状，疗效满足。我们体会，本法为治疗良性高位胆管狭窄可供选择的疗效较好的术式之一。在适合的病例，可推荐使用。
简介彭其芳，男，广东人，教授，主要专业为肝胆胰外科。
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