胆囊切除术后综合征的病因与防治分析

胆囊切除术后综合征的病因与防治分析首席医学网2007年07月11日10:14:33Wednesday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：常华，李学群，李康吾作者单位：解放军第159医院肝胆外科，河南驻马店463000

【摘要】目的探讨胆囊切除术后综合征（PCS）的病因及防治措施。方法对2001年1月2003年1月间412例胆囊切除术后发生PCS的38例患者临床资料进行总结分析。结果38例PCS患者中，胆道自身因素占816%（31/38），胆外因素占184%（7/38）；非手术治疗3例，再次手术治疗35例，所有病例均获得满意的治疗效果。结论PCS病因复杂，胆道残留结石是PCS的主要病因，重视术前的全面检查和术中探查是防止术后发生PCS的关键，应根据不同病因选择合理的治疗方案，而大部分PCS病人需要再手术治疗。

【关键词】胆囊切除术；综合征

　　CausesandTreatmentof38CaseswithPostcholecystectolmySyndrome

　　ChangHua,LiXuequn,LiKangwu

　　（DepartmentofGeneralSurgery，the159thHospitalofPLA,Zhumadian463000,China）

　　Abstract：ObjectiveTosummarizethecausesandclinicaltreatmentof38caseswithpost-cholecystectomysyndrome（PCS）.MethodsStudythecausesofdiseaseandclinicaltreatmentof38caseswithPCS,392patientswhounderwentcholecystectomyfrom2001Januaryto2003Januaryinourhospitalwerestudied.Results38caseswithPCS,therewere31casesrelatingtobiliarytractdiseases,reoperationwereperformedin35cases.Theresultsoftreatmentaresatisfactory.ConclusionPCSisacommoncomplicationaftercholecystectomy,themaiorcausemayberesidualgallstones.DetailedpreoperativeexaminationandintraoperativeexplorationcanreducetherateofPCS.Accoredingtodifferentcauses,therighttreatmentplanshouldbeselected,whilereoperationisnecessaryformostcases.

　　Keywords：cholecystectomy；bloom

　　胆囊切除术迄今仍是治疗胆囊病变的首选方法。近年，随着诊断技术提高和医疗设备的改进，以及腹腔镜胆囊切除术和小切口胆囊切除术等微创外科的广泛开展，更多的患者已从根本上获得治愈。但仍有部分病人术后出现消化不良、上腹饱胀或上腹疼痛并伴有黄疸、发热等术前表现，临床上称为“胆囊切除术后综合征”（PCS）。PCS症状复杂、治疗棘手，己引起许多学者的关注。我院2001年1月—2003年1月间412例单纯胆囊切除术后发生PCS38例，现将临床资料进行总结分析，报告如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料

　　2000年1月—2003年1月间我院对412例病人施行单纯胆囊切除术，术后发生PCS38例，其中男12例，女26例，平均年龄3853岁（25~69岁）。

　　1.2首次住院情况

　　38例PCS病人术前均行B超检查，其中12例行CT检查；术前诊断为胆囊结石28例，胆囊息肉6例，胆囊炎4例；择期手术25例，急诊手术13例；右肋缘下小切口胆囊切除术21例，腹腔镜胆囊切除术12例，常规胆囊切除术5例。手术平均时间45min（30~75min）。

　　1.3再次住院情况

　　术后出现症状时间9d~2年；主要表现为右上腹饱胀不适或隐疼感，其中伴返酸、嗳气、恶心、呕吐21例，伴消化不良或腹泻13例，伴黄疸14例，黄疸、发热8例，上消化道出血2例，肠梗阻2例。检查：均行肝功和B超检查，其中CT14例，磁共振8例，腹部X线平片29例，上消化道钡餐8例，胃镜12例，同位素肝胆扫描2例。经术前检查或手术证实，31例PCS病人与胆道自身因素有关，其中胆道残留结石22例（胆总管17例，左肝管4例，右肝管1例），17例行胆总管切开取石、T管引流术，4例行高位胆管切开取石、胆肠引流术，1例行肝左外叶切除术；胆囊管残株过长4例，平均长度26cm（18~3cm），手术切除残株，发现残端内遗留结石2例；胆囊床周围粘连2例，均与结肠肝曲粘连，行肠粘连松解术；残余胆囊1例，切除残余胆囊；胆总管损伤1例，局部胆管狭窄，行胆管空肠RouxY吻合术；胆总管中段癌1例，行肿瘤切除、胆管空肠吻合术。胆外因素7例，其中胆汁返流性胃炎2例，转消化内科治疗；胰头癌2例，行胰十二指肠切除术；十二指肠憩室和十二指肠球部溃疡各1例，内科治疗无效，分别行憩室切除和毕Ⅱ式胃大部切除术；胃溃疡1例，转消化内科治疗。

　　1.4结果　　胆道自身因素中的30例以及胆外因素中的5例非肿瘤患者经再次手术或内科治疗均获治愈，无并发症。3例肿瘤病人经再手术治疗达到临床治愈标准，目前健在。

　　Primbam于1950年首先提出PCS的概念，目前尚缺乏统一的诊断标准。文献报道其发病率为10%[1]，根据有关PCS的描述，本组资料显示胆囊切除术后发生PCS的病例为92%（38/412），说明PCS是胆囊切除术后一个值得重视的并发症。

　　21胆囊切除术后发生PCS的原因分析

　　（1）胆道残留结石，本组资料显示PCS病人胆道残石率占632%（24/38），提示胆道残石是PCS的主要原因。近年来，随着超声、影象等医疗设备的改进以及临床诊断技术的提高，使大部分胆道疾病能够在术前确诊并得到及时治疗，但正因为如此，使得部分外科医师过分依赖和满足于其中的一项或两项辅助检查所得出的结论，而放松术前对病人病史的收集和全面的检查，忽视有10%以上的病人合并有胆总管结石的可能。资料显示，因肝内胆管残石而再手术者占564%，其中613%是由于初次手术前或手术中未发现肝内结石而致遗留[2]。本组38例PCS病人首次住院术前均行B超检查，但并发PCS后进一步检查发现5例存在肝胆道结石，说明术前漏诊可能是术后残留胆石的一个重要因素。术前诊断进一步影响了术式的选择和术者术中的心态，加之腹腔镜胆囊切除术和小切口胆囊切除术等微创外科的广泛开展，使术中应作的检查条件受限，术者往往满足于迅速的胆囊切除，而忽视对胆道其它部位必要的进一步检查和治疗，引起术后结石残留。胆囊结石继发胆总管结石的发生率为12%~21%[3,4]，Traver等[5]报道胆囊切除术后经ERCP检查仍有33%患者胆总管残留结石，说明术中有必要对胆总管的进一步检查。胆囊切除过程中操作不慎也是引起胆石残留的一个重要方面，胆囊中的小结石可因术者的过分挤压而被推入胆总管，同样，由于胆囊管解剖变异、胆囊三角区广泛炎性水肿和粘连等，术者识别能力不足，在“预想的胆囊管切断处”切断结扎，常会造成胆囊管残株过长或胆总管损伤，而胆囊管残株内如残存结石实则是一个“小胆囊结石”，甚至排入胆总管引起医源性胆总管结石。本组4例胆囊管残株过长的病例中，其中2例术中发现残株内残留结石，说明残株过长与结石残留有密切关系。（2）术后胆囊床周围粘连。胆囊切除术后常常采取残留浆膜内翻包埋的方法，这确实有效地防止胆囊床与周围脏器的粘连。但由于胆囊炎症严重或术后胆漏等原因，可使胆囊床与周围脏器发生粘连：与肠粘连可引起粘连性肠梗阻表现，与十二指肠球部粘连可出现扭曲或部分梗阻，术后出现溃疡病类似症状，本组2例均与结肠肝曲粘连，术后出现肠梗阻表现。（3）胆管损伤。Rolsyn等[6]报道传统开腹胆囊切除术的胆管损伤的发生率为02%，刘永雄等[6]统计国内腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的发生率为032%，说明胆管损伤是胆囊切除术的常见并发症。术者操作粗糙、胆管解剖变异、术野显露欠佳等是胆管损伤的常见原因。胆管损伤后易发生胆管狭窄，进一步引起胆道梗阻或诱发胆总管结石[8]。（4）术前或术中遗漏并存的肿瘤和其它病变。由于术前不注重病史的收集和分析，忽视对病人的全面检查，造成一些与胆囊病变并存、症状相似的疾病漏诊，因此胆囊切除并未消除术前症状。微小的胆道和壶腹部周围肿瘤由于症状轻微或未出现症状，可能被症状明显、诊断明确的胆囊病变所掩盖，术前或术中常常得不到进一步的检查或探查而造成术后症状加重。上消化道溃疡、慢性胰腺炎以及十二指肠憩室等临床表现酷似胆囊病变，常被误诊为是症状不典型的胆囊疾患而行胆囊切除术。本组3例PCS病人肿瘤术前被漏诊，1例十二指肠憩室、1例十二指肠球部溃疡和1例胃溃疡与胆囊结石并存，2例胆汁返流性胃炎被误诊为胆囊炎，术后仍有症状。

　　2．2预防措施

　　根据PCS的病因分析，预防胆囊切除术后发生PCS的关键在于两个方面：（1）注重术前病史的收集和分析，重视对病人的全面检查。病史是反映病情演变的一个有力佐证，仔细收集病史并对其进行整理分析，可以帮助我们鉴别疾病，初步获得一个意向性的诊断，对其中与胆囊病变表现相似的疾患，应给予特别的关注，结合有关检查予以逐个排除。对于老年性患者，在诊断胆囊病变的同时，应充分考虑其它疾患如肿瘤并存的可能；而中青年患者不能忽视其有10%以上者可能合并胆总管和或肝胆管结石。针对其中的疑点或可能，应进行必要的检查，力求在术前作出确诊。超声检查对胆囊结石的诊断一般比较准确，但对胆总管内的结石的判断则尚欠准确[1]。对怀疑合并胆总管和或肝胆管结石的患者，术前可通过CT，ERCP或MRCP等明确诊断；上消化道的内镜检查对于中青年的溃疡和老年病人肿瘤等有不可替代的作用。但是，不能过分依赖和满足于其中的一项或两项辅助检查所得出的结论，应紧密结合病史和临床体检作出诊断，否则误诊和漏诊难以避免。（2）术者术中本着谨慎负责的态度调整心态，注重临近脏器的检查或探查。严格掌握腹腔镜胆囊切除术和小切口胆囊切除术等微创手术的适应证，不能单纯的为了追求“微创”，而忽视或放弃对其它部位和潜在病变必要的进一步检查和治疗。对于术前怀疑病例，术中B超、胆道镜和胆道造影有助于进一步的确诊。胆囊多发结石宜行择期手术治疗，以减少急诊手术时所增加的胆道损伤的发生率，术中应注意解剖异常，只有确认三管关系后才可钳夹切断胆囊管，这是避免胆道医源性损伤的唯一可循原则[9]。同时也是防止胆囊管残株过长、结石残留的一个重要措施。

　　2．3临床治疗

　　本组资料显示对于PCS的不同病因，采取了不同的治疗措施，而90%以上的病人需耍再次手术治疗，表明PCS治疗棘手。胆道残石病人首先考虑内科排石或内镜治疗，在无效的情况下，分别采取胆总管切开取石、T管引流术、高位胆管切开取石、胆肠引流术以及肝部分切除术。通过松解局部粘连和切除过长残株分别解除了肠梗阻和“小胆囊结石”症状。对于来源不同的肿瘤，根据发展程度，采取根治或姑息切除的手术方式。胆外因素根据病情分别实施内科药物控制和外科手术相结合的治疗措施。总之，根据PCS的不同病因选择合理的治疗方案，是临床治疗PCS的一个基本原则。第6期胆囊切除术后综合征的病因与防治分析常华，等

【参考文献】　　\[1\]沙文阁.胆道疾病综合征\[J\].中国实用内科杂志,1998,18（7）:410-411.　　\[2\]黄志强.手术后胆管残石的过去、现状与对策\[J\].中国实用外科杂志,200020（9）:515-516.　　\[3\]DuenaingRA，WilliamaRA，CollinsJC,etal.Managingcholedocholithiasisinthelaparoscopicera\[J\].AmJSurg,1995,170:619-623　　\[4\]WiddisonAL,LongstafAJ,AmastrongCP.Combinedlaparoscopiceratreatmentofgallstoneandbileductstones:Aprospectivestudy\[J\].BrJSurg,1994,81:599-601．　　\[5\]TrraversLM，LozarekRA，BallTJ,etal.Endoscopicretrogradecholongiopancreatographyafterlaparoscopiccholecystectomy\[J\].AmJSurg,1993,165:518-524.　　\[6\]RoslynJJ,BinnsG，HugnesEFX,etal.Opencholecystectomy:acontemporaryanalysisof42474patients\[J\].Annsurg,1993,218:129.　　\[7\]刘永雄,纪文斌,冯玉泉,等.电视腹腔镜胆囊切除术（国内资料汇集\[J\]）中华外科杂志,1993,31（7）:390.　　\[8\]徐智,张挽华,傅贤波,等.胆色素结石成石和防石过程中豚鼠胆汁成分的改变\[J\].中华外科杂志,1990,28（9）:558.　　\[9\]黎介寿,吴孟超.普通外科手术学\[M\].北京:人民军医出版社,1996.690.

请您在下面输入常用的Email地址、职业以便我们定期通过邮箱发送给您最新的相关医学信息，感谢您浏览首席医学网！

邮箱：职业：