努力提高动脉瘤的诊治水平
首都医科大学附属北京安贞医院血管科吴庆华
从病因学上看，动脉硬化性动脉瘤发病率最高，约占60％，炎性动脉瘤的发病率低。随着介入诊断和治疗的广泛开展，医源性假性动脉瘤的发病率时有发生，创伤性动脉瘤也日趋多见。依据发病部位，以腹主动脉瘤和股动脉瘤最为多见，其次为颈动脉瘤。以北京安贞医院血管科为例，共收治腹主动脉瘤170余例，颈动脉瘤40余例，病因多为动脉硬化性；股动脉瘤90余例，病因多为医源性。动脉瘤可以导致压迫症状，瘤内血栓脱落，造成动脉栓塞，甚至破裂危及生命。尤其是主动脉瘤，一旦破裂，其死亡率高达60％～80％。我们主张，50岁以上老人健康体检时，应将腹主动脉、颈动脉和下肢动脉等列为常规检查项目，以便早期发现和治疗疾病。
在诊断方面，动脉造影一直被公认为是主动脉病变诊断的金标准，但是动脉造影也有其局限性。对主动脉瘤性疾病，特别是夹层动脉瘤，动脉造影可能导致瘤体破裂和夹层范围扩大，动脉内斑快或瘤内血栓脱落，会造成缺血肢体的病情迅速加重，甚至肢体坏死。动脉造影只能显影瘤腔内的血流情况，却不能显示瘤体大小和瘤壁厚薄。彩色超声多普勒、螺旋CT和高分辨率磁共振血管摄影术（MRA）等无创诊断仪器已广泛用于临床，这些仪器处理速度更快，分辨率更高，能够准确地显示和测量病变性质、部位、范围、瘤壁和流出道情况等等，可以作为确定治疗方案的依据。
动脉瘤性疾病绝大多数需要手术或介入治疗。外科手术行动脉瘤切除和血管重建仍然是治疗动脉瘤的主要治疗手段，国内一些大医院均能够开展。有资料统计，腹主动脉瘤的手术死亡率为2％～5％，死亡原因除手术因素外，老年患者的心、脑、肺、肾等伴发疾病也是导致死亡的重要原因。在不断改进手术技术的同时，注重患者的整体治疗是确保手术成功的关键。术前对患者心、脑、肺、肾等系统进行严谨评估，手术前后对可能出现的并发症进行有效预防和早期干预治疗，并结合良好麻醉和术后ICU医疗护理。在此基础上，我们已经取得了连续100余例腹主动脉瘤无死亡、无术后出血等严重并发症的良好治疗效果。应用自体血液储存和术中血液回收的方法，在腹主动脉瘤治疗过程中少用甚至不用异体输血，同时将患者术后康复时间缩短到7～10天。颈动脉瘤手术，由于患者不能耐受长时间的脑缺血，因此手术风险大。安贞医院血管科采用无低温无转流、先重建血管再切除瘤体的方法，简化了手术，减少了手术并发症，术后无偏瘫发生。股动脉假性动脉瘤，除外科手术外，对一些病例我们采用彩色超声定位压迫瘤体和动脉破口的方法，使患者免受手术的痛苦和风险。由于基层医务人员对动脉瘤认识不够，误诊误治时有发生，轻率的穿刺诊断、盲目的手术探查和对创伤动脉的不适当处理，不仅会危及患者的生命，还给血管外科医师在进一步治疗上造成很大的困难。因此，有必要在国内进一步推广血管外科技术和发展血管外科队伍。
近几年介入治疗技术飞速发展，动脉瘤腔内隔绝术有创伤小、出血少、术后恢复快的优点，腔内隔绝术治疗主动脉夹层动脉瘤有着良好的前景，已成为首选治疗方法，同外科手术相比明显降低了死亡率。但是动脉瘤腔内隔绝术也有其局限性：首先是手术适应证严格，要保证有足够的瘤颈固定带膜支架，并应避免其阻塞重要的分支动脉；其次，介入治疗盲目性较大，有导致动脉穿孔、破裂、动脉夹层形成和附壁血栓脱落导致动脉栓塞的危险；再有，动脉瘤瘤颈处渗漏、动脉瘤内漏和支架移位是导致治疗失败和出现远期并发症的重要原因，而且一旦发生处理极为复杂和困难；最后，治疗费用昂贵。
随着手术技术的提高和经验的积累，外科手术治疗动脉瘤的死亡率和并发症发生率会越来越低，在很长时间内，外科手术仍是治疗动脉瘤的主要方法。我们深信，随着临床经验的积累和器材的逐步完善，由有血管外科学和介入治疗学经验的专业医师进行介入治疗，必然会使动脉瘤的治疗适应证更加广泛，并发症进一步减少，能够成为治疗动脉瘤的主要手段之一。
责任编辑郑桂香血管外科专刊
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