聚集时尚颠覆潮流大秀特色美味难挡演绎缤纷炫酷生活彰显健康生活理念
[摘要]：直径大于2.5cm动脉瘤属巨大动脉瘤，因动脉瘤体大、蒂宽，术中暴露载瘤动脉困难，手术难度大，疗效差。
外科手术的困难在于：1.暴露巨大动脉瘤蒂。2.保持载瘤血管通畅。3.解除巨大动脉瘤的占位效应。本研究应用不同手术方法克服上述困难取得手术成功。1994年以来，我们神经外科应用载瘤动脉的重建技术，直接手术32例（其中两例为多发动脉瘤），手术病残率19%，无手术死亡。
[关键字]：动脉瘤载瘤血管重建神经外科
材料和方法1.本组男23例，女9例，男：女=2.6：1，年龄自11～60岁，平均40.2岁。
2.首发症状：肢体运动障碍6例，眼睑下垂5例，三叉神经痛、视力视野障碍、运动性失语各2例。其中伴蛛网膜下腔出血7例。
3.动脉瘤部位：全部病例经CT、MRI和DSA检查。动脉瘤位于颈内动脉分叉部11例，位于海绵窦7例，位于大脑中动脉9例，位于前交通动脉3例，位于大脑后动脉2例。动脉瘤内无血栓者18例。
4.动脉瘤直径（以MRI为测量依据）与其部位关系见表一。
本组采用三种手术技术，开颅直接处理巨大动脉瘤。
一、切除巨大动脉瘤后再造载瘤动脉。本组共20例，其中1例海绵窦动脉瘤采用这种手术技术。开颅后在手术显微镜下依次暴露载瘤动脉的近端、远端，以及动脉瘤体。因动脉瘤较大，瘤蒂多不能充分暴露。首先临时阻断载瘤动脉，视动脉瘤内有无血栓，而采用穿刺吸空瘤内积血或直接纵行切开瘤壁取出瘤内血栓。待瘤体缩小后，修整瘤壁，充分留足再造动脉的管壁，其余瘤壁切除。用动脉瘤夹两枚再造出载瘤动脉或在动脉瘤腔内用肝素盐水（0.25u肝素+10ml生理盐水）冲洗，6-0单股无损伤尼龙针线连续缝合管壁，完成缝合打结前，放除载瘤动脉远端阻断夹，放出少量血，冲出管腔内可能存的凝血块及空气，打结。最后去除载瘤动脉近端阻断夹，以4%罂粟硷盐水冲洗术野。本组有6例因动脉瘤蒂过宽，采用银夹夹闭代替缝合，利用部分动脉瘤壁再造载瘤动脉。此法较缝合节省时间。但修整时，需留足动脉瘤壁，防止银夹夹闭后造成新形成的动脉狭窄。
二、应用窗式动脉瘤夹再造载瘤动脉。本组中10例巨大颈内动脉瘤，包括4例海绵窦段动脉瘤，无蒂，动脉瘤内无血栓。术中暴露动脉瘤后，在载瘤动脉近端上一临时阻断夹，再以两枚Sugita窗式直角形动脉瘤夹，沿载瘤动脉走行方向夹闭动脉瘤瘤体，达到再造载瘤动脉（图3,图2,c、d）。去除临时阻断夹后，有时因动脉瘤内压力高，动脉瘤夹会滑脱，使再造动脉狭窄。遇此情况需重新阻断供血动脉，穿刺动脉瘤内积血，再补充一环形动脉夹，增加两枚Sugita窗式直角形夹的稳定性。
三、颈内动脉慢性结扎，动脉瘤孤立术
本组2例颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤，动脉瘤壁与海绵窦硬脑膜合二为一，无法分离直接夹闭。一期手术采用颈部切口，暴露颈内动脉，装上Crutchield氏动脉钳，缝合切口。术后逐渐拧紧夹子，每日一圈。如患者无脑缺血表现，约一周左右完全夹闭患侧颈内动脉。经造影证实患侧颈内动脉已闭塞，对侧前动脉经前交通，或经大脑后动脉分枝脉络膜后动脉与患侧前形成吻合，即可行二期手术。二期手术时先取下Crutchield氏动脉钳，丝线结扎颈内动脉。再行翼点入路开颅，暴露动脉瘤远端，并上动脉夹，孤立动脉瘤后切开动脉瘤壁，取出血栓，充分使动眼神经、三叉神经减压，缝合瘤壁。
术后7-10天全部病例经脑血管造影复查，动脉瘤消失。造影显示截瘤动脉通畅者28例，占88%。本组无手术死亡。全部病例随访6～24月，平均14月。术前5例动眼神经损伤，术后出现动眼神经损伤3例，运动性失语2例，肢体轻瘫1例，术后病残率19%。出院前动眼神经麻痹已康复3例，随访康复者3例（表二）。全部病例恢复正常工作学习。
一、颅内巨大动脉瘤发病率
颅内巨大动脉瘤，脑动脉分叉处动脉瘤，宽蒂动脉瘤以及术中动脉瘤瘤体断裂等情况也称为复杂型动脉瘤（Complexaneurysms），临床处理困难。其中巨大动脉瘤占脑动脉瘤的3%～13%，本组占同期动脉瘤的8.5%。
文献报告巨大或无蒂动脉瘤以眼动脉，颈内动脉分叉以及椎基底动脉最多，分别占42.9%、25%、23.7%。男性明显多于女性，好发于青壮年，本组与文献报告相符。
二、颅内巨大动脉瘤临床特点:
巨大动脉瘤外壁纤维化，厚而坚实，腔内多见附壁血栓形成，约占40%。巨大动脉瘤造成蛛网膜下腔出血报告不一，一项联合研究报告为40%。本组有7例，占22%。
颅内巨大动脉瘤常因压迫颅神经，出现症状，其占位效应最常见，文献报告39%～75%（4）。本组以占位效应为首发症状者17例，占53%。病人可表现为慢性头痛、脑缺血、癫痫及各种精神功能障碍。位于颈内动脉的动脉瘤可能压迫视神经，造成视力视野障碍。
位于海绵窦段的动脉瘤可出现Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经麻痹。CT和MRI适用诊断颅内巨大动脉瘤，可以观察动脉瘤实际大小，是否含有血栓和钙化，并提供动脉瘤与脑组织的解剖关系。MRA还可显示动脉瘤与截瘤动脉的关系。但也可有CT、MRI将动脉瘤误诊为垂体瘤，甚至脑膜瘤的报告。因此，脑血管造影仍是确诊巨大动脉瘤的重要手段。尤其是对判断动脉瘤位置，载瘤动脉与瘤蒂的关系，了解侧枝循环，为术前制定周密的手术方案，都是必不可少的。
三、术中应注意的几个问题
1.手术入路：位于海绵窦段和颈内动脉段巨大动脉瘤可选用翼点入路，磨去前床突。对位于大脑中动脉或大脑后动脉的巨大动脉瘤可采用改良的翼点入路，头皮切口稍向颞部扩大。为使脑回缩满意，应常规行腰椎穿刺，留置导管于蛛网膜下腔，开颅时放除脑脊液降低颅压，避免过度牵拉脑组织。
2.暴露颈部颈内、外和颈总动脉：对于颈内动脉或海绵窦段巨大动脉瘤，术中暴露颈内动脉近端有困难者，开颅前应先在颈部暴露颈内、外和颈总动脉。并于颈内动脉处贯通一橡胶条，以供术中动脉瘤破裂时，临时阻断颈内动脉用。尤其对动脉瘤内无血栓的巨大动脉瘤更为重要。
3.暴露动脉瘤蒂是手术最困难的部分。若动脉瘤无血栓，可在载瘤动脉的近、远端分别上暂时阻断夹。抽出瘤内积血，再显示瘤蒂。对有血栓的巨大动脉瘤，切开动脉瘤前暴露载瘤动脉可能有困难，也可采取先切开动脉瘤壁，取出部分血栓使动脉瘤体缩小后再上阻断夹的办法。
4.取出瘤内血栓，切除部分瘤壁：应纵行切开动脉瘤壁，以防割伤瘤颈及载瘤动脉瘤。使用超声吸引器（Cusa）切除瘤内血栓是有帮助的。但当瘤颈有粥样斑块，瘤内壁钙化时，会造成切除困难，甚至会撕裂瘤壁，不易缝合。这时可行动脉内膜连同斑块一并切除，然后再钳夹或缝合。
5.重建载瘤动脉：清除瘤内血栓，缝合瘤壁时，应充分保证重建的载瘤动脉瘤管径够大，使血流通畅。采用边对边方法缝合，缝合时应防止丝线撕裂血管壁。使用银夹代替部分缝合，可缩短重建血管的时间。也可使用多个Sugita开窗动脉瘤夹闭动脉瘤瘤体，不仅钳夹牢固，且可利用部分动脉瘤壁重建载瘤动脉。
四、手术效果:对颅内巨大动脉瘤，目前公认较好的治疗方法是，开颅直接手术切除动脉瘤。直接手术处理的要点有二，首先，巨大动脉瘤均构成对脑神经的压迫，患者有神经功能缺损，手术必须对动脉瘤做减压处理。其次，应保证载瘤动脉的通畅，避免造成脑缺血。
随着显微手术技术及术中监护水平的提高，颅内巨大动脉瘤的直接手术死亡与病残废率已有所下降。Symon报告54例巨大动脉瘤直接手术，术后2例死亡，术后致病率1例。本组无手术后死亡，术后致病率15.6%。术后随访，在22例术前有神经功能缺损者15例康复，占68.2%，5例好转，仅2例动眼神经麻痹无恢复。全部病人都恢复了正常的工作和学习。
