内脏动脉瘤的诊断和治疗时间：2009年03月09日13:40来源：当代医学
作者：王宁军杨维竹
（Diagnosisandtreatmentofvisceralarteryaneurysm）WangNing-jun,YangWei-zhu,DepartmentofInterventionalRadiology,AffiliatedUnionHospital,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350001,China
[摘要]内脏动脉瘤是一种少见但重要的血管疾病,其临床表现无特征性。影像学检查是诊断内脏动脉瘤的重要方法。血管内介入治疗已成为治疗内脏动脉瘤的主要方法,包括栓塞和支架植入。
[关键词]内脏动脉瘤；诊断；介入治疗
动脉瘤是动脉管壁遭到破坏或结构本身异常而形成的一种梭状、囊状、哑铃状或多发性扩张性病变,可发生在动脉系统任何部位，其中腹主动脉所属各内脏动脉及其分支所产生的动脉瘤即为内脏动脉瘤（visceralarteryaneurysm,VAA）。本文就VAA在诊断及治疗方面的新进展作一综述。
VAA是一种严重威胁人类健康的重要血管疾病，其发生率约占人群的0.1%-2%[1],仅次于腹主动脉瘤和髂动脉瘤，居外周动脉瘤的第三位。目前文献报道已逾3000例。随着现代影像诊断技术的发展，其发现率呈增高趋势。VAA病因主要有动脉粥样硬化、动脉管壁中膜变性、感染、肌纤维发育不良、先天异常、外伤、结节性动脉炎、坏死性血管炎、门静脉高压、怀孕所致血流动力学改变等[2,3]。Stanley等认为30%-50%的VAA与胰腺炎有关[4]。值得引起重视的是，医源性损伤已成为内脏假性动脉瘤的主要原因之一。国内程波等[5]报道16例假性动脉瘤，其中10例是外科手术后形成的动脉瘤。在VAA中，按其所占比例依次为脾动脉瘤占60%，肝动脉瘤占20%，肠系膜上动脉瘤占5.5%，腹腔动脉瘤占4%，回结肠动脉3％，胰十二指肠动脉瘤占2％，胃十二指肠动脉瘤占1.5％,肠系膜下动脉瘤<1％[6]。VAA无破裂时总的死亡率8.5%，破裂后死亡率可高达35－50%,假性动脉瘤破裂后死亡率接近100%[2]。
（一）临床表现:VAA临床上近半数（43％）患者可以没有症状，仅在行其它部位检查时偶尔发现。少数迅速增大的VAA可伴有上腹痛，有的被原发病（如胰腺炎及胆道感染等）所掩盖，只在破裂后经内脏动脉造影或剖腹探查才被发现。较大的动脉瘤可扪及搏动性肿块，偶伴有震颤或杂音。在有症状的VAA患者中，相对较常见的症状为腹痛（27％），胆道出血（1l％），低血压（1l％），胃肠道出血（5％）。
1、脾动脉瘤：脾动脉瘤是最常见的一种VAA，由Beaussier于1770年首先报道。脾动脉瘤好发于女性，发病率男女比例为1:4[7]。先天性脾动脉瘤仅见于青少年。脾动脉瘤可发生于脾动脉的任何一段，但以主干多见。先天性脾动脉瘤多位于脾动脉分叉部，肌源性脾动脉瘤多发生在脾动脉小分支上。85%-90%脾动脉瘤患者没有临床症状[8-9],绝大多数患者在体检就诊时被发现。少数以腹部隐痛为主要症状。5％的瘤体在破裂以前常有较明显的先驱症状，表现为间歇性的左季肋区或左上腹部的疼痛，而且放射至背部,还伴有Kehr征，即左肩明显疼痛，也可表现为恶心呕吐。有的患者表现出右上腹疼痛，可误认为胆囊炎。体检时可以发现脾肿大（44％），左上腹部闻及杂音（<lO％）。如果瘤体巨大，还可以触及瘤体本身。既往有因动脉瘤破裂产生失血性休克行剖腹探查才确诊的报道。临床上高血压、肝硬化患者，如果左腹部触及波动性包块，应警惕脾动脉瘤的可能。
2、肝动脉瘤:肝动脉瘤占所有VAA的20％[10]。肝动脉瘤于1819年由Wilson首次报道。肝动脉瘤常为孤立性，绝大多数是肝外型（80%），且63%的肝外型肝动脉瘤累及肝总动脉，肝内型以右侧多见。肝动脉瘤常常无症状，症状的出现往往是由于并发症所致，如压迫胆道和瘤体破裂引起阻塞性黄疸和出血。少部分可表现为肿大的胆囊或者上腹部的肿块。肝动脉瘤很少破入十二指肠而致上消化道出血，也很少破入门静脉而引起门脉高压和食管静脉曲张。体检发现搏动性肿块、杂音的机会不多。
3、肠系膜上动脉瘤：肠系膜上动脉瘤占所有VAA的5.5%，居第三位[11]。肠系膜上动脉瘤尸解发现率为l/12000[12]，男女发生率相等。其最常见病因为急性胰腺炎[13]。肠系膜动脉瘤破裂前大多没有症状，少数可有上腹部不适，常常在腹腔内出血出现急腹症时才考虑到VAA存在的可能。肠系膜上动脉瘤根据发生部位分为肠系膜上动脉主干及分支的动脉瘤。肠系膜上动脉瘤很少破裂，有报道破裂发生率为13%。破裂时可出现非特异性腹痛，破裂后死亡率高达75%。
4、肾动脉瘤：肾动脉瘤约占总人口的0.1%[14],尸检报道发生率为0.015%。肾动脉瘤的临床表现为高血压，血尿、腹痛、腹部杂音（发生率<10％），有时也能触及搏动性肿块。肾动脉瘤在临床上分为非夹层性（囊状或梭形肾动脉瘤、肾内动脉瘤）和夹层性肾动脉瘤，以囊状动脉瘤最为多见，约75%的囊状动脉瘤位于肾动脉的一级或二级动脉分叉处。其次为梭形动脉瘤，常见于肾动脉狭窄后扩张，较少累及分叉部。肾内动脉瘤约占10%以下，常为多发细小动脉瘤。
5、胃十二指肠动脉瘤和胰十二指肠动脉瘤：虽然胃十二指肠动脉瘤和胰十二指肠动脉瘤仅占所有VAA的2－3％，但其破裂几率高达50-90％，其中50-75％因此而死亡。
（二）影像检查：影像学检查对本病的确诊至关重要,早期明确VAA的存在，特别是发现瘤体直径≥2cm且有增大趋势的VAA，及时处理，将对降低VAA的死亡率具有积极的意义。腹部B超或彩色多普勒超声检查方便、简捷。CT、MRA能客观地评价动脉瘤的大小、位置以及与周围脏器的关系。DSA是VAA诊断的“金标准”。除诊断用以外，在进行血管造影的同时，还可进行介入治疗。
1、X线平片：腹部平片可发现钙化的动脉壁，但诊断价值不大。约68%-72%的脾动脉瘤伴有钙化，腹部平片上常见曲线形或者环状不透亮区域的钙化灶。
2、超声：彩色多普勒超声为早期筛查VAA提供了无创性检查方法，且可以动态观察瘤体血流动力学变化，为临床选择治疗方案提供有价值的资料。特别是彩色多普勒血流成像（CDFI）能够显示动脉瘤体内充满涡流彩色血流信号，根据这种改变能非常容易地与囊性、囊实性肿物或淋巴结等鉴别[15]。
3、CT：随着多排螺旋CT技术的不断发展，结合螺旋CT薄层扫描技术行立体血管成像的多排螺旋CT血管造影术（MSCTA）作为一种非侵袭性血管造影方法，已成为诊断腹部血管病变的新方法。利用MSCTA诊断VAA具有极高的特异性和敏感性。对发现和诊断无症状体征的血管瘤，突显其优越性；对瘤体直径≥15mm且有临床症状或增大趋势的VAA可做出准确的术前评估，为临床制定治疗方案提供重要依据。MSCTA主要通过重建三维立体影像，清晰地提供动脉瘤的部位、大小、数目、有无瘤颈及瘤颈宽窄以及供血动脉情况等信息[16-18]。
4、MR近年来，随着MRA技术的不断进步，三维对比增强磁共振血管成像（3DDCEMRA）具有非常好的血管显示效果，作为一种无创性检查方法可以对血管瘤及其供血动脉作出全面的综合评价。因其能包括整个腹部盆腔的超大扫描范围，因而更显示其优越性[19]。
5、DSADSA是VAA的最主要诊断方法，是VAA诊断的“金标准”。随着高清晰度DSA设备、高选择性动脉插管导丝、导管的临床应用，血管造影技术在动脉瘤诊断治疗中发挥愈来愈重要作用。特别是有不明原因出血怀疑有动脉瘤存在时应首选此检查方法，它不仅能准确定位动脉瘤部位，明确出血来源，还可同时实施栓塞疗法，立即止血。
三、治疗VAA诊断一旦确立，必须采取有效治疗方法。传统治疗VAA的方法为外科手术，近年发展的血管内介入技术为治疗VAA开辟了新途径。
（一）外科手术:适用于：①全身状况良好，手术风险小的病人。②估计手术较容易解剖出瘤体，结扎瘤体供血动脉。③瘤体位于动脉主干，栓塞后器官坏死，后果严重,如肠系膜上动脉动脉瘤。对于脾动脉瘤，可以采用脾切除+动脉瘤体切除；也可以保留脾脏，结扎瘤体近、远端脾动脉。对于肝动脉瘤，若瘤体位于肝总动脉，可结扎全部瘤体供血动脉，肝动脉循环由肠系膜上动脉替代；若瘤体位于肝外肝固有动脉，可切除瘤体，重建或不重建肝动脉循环。不重建肝动脉循环，有25％发生肝坏死。若瘤体位于肝实质内，可以采用肝叶切除或于肝门处结扎相应肝叶供血动脉。肠系膜上动脉瘤的手术治疗比较困难，由于局部解剖复杂，尤其在病变范围较广泛时，动脉重建术有一定难度，而且并发症多，疗效差[20]。胃十二指肠动脉瘤和胰十二指肠动脉瘤，可应用动脉瘤切除术或动脉瘤近远端血管结扎术。由于外科手术创伤大、对患者手术耐受要求高，并且手术有较高的死亡率[21]，血管内介入治疗有逐渐取代传统外科手术方法的趋势[22]。
（二）血管内介入治疗：为近lO多年来新发展的一种治疗VAA的有效方法。随着介入放射学的发展，尤其是栓塞精确度的提高和覆膜支架的应用，几乎所有类型的VAA均能采用介入方法治疗，并取得满意的临床疗效[1,23,24]。对于因手术创伤导致的假性动脉瘤，再次开腹手术难度与创伤大，而且难以明确出血部位及有效地控制出血，介入微创治疗更是首选手段。
血管内介入治疗方法包括经导管栓塞术和覆膜支架植入术。原则上，若供血动脉血流阻断后其所供养组织、器官不会出现梗塞的动脉瘤，均可采用栓塞的治疗方法，如脾动脉瘤；而对于必须保持供血动脉血流通畅的动脉瘤，则适合覆膜支架植入或瘤囊填塞的办法，如肠系膜上动脉主干动脉瘤。
1、经导管血管内栓塞术：自1976年Walter1首次成功应用肝动脉栓塞治疗肝活检所引起的胆道出血后，由于选择性血管内栓塞术具有安全性高、操作简单、技术成功率高、临床疗效确切等优点，已获得普遍认同。血管内栓塞术适宜于远侧分支闭塞后不会造成器官缺血或严重后果的动脉瘤，如脾动脉瘤、肝动脉瘤、胃十二指肠动脉瘤等。血管内栓塞术有三种方法：一为“三明治”法，即分别栓塞动脉瘤的近侧动脉和远侧动脉；二为填塞法，即用弹簧圈将动脉瘤腔填满，同时栓塞动脉瘤近端供血动脉[2]。第三种方法是对于肝脏、盆腔等部位存在丰富的侧支循环的动脉瘤，若因各种原因导管无法到达靶部位，未能将动脉瘤的近侧动脉和远侧动脉完全闭塞，则必须将周围潜在的侧支动脉彻底栓塞，亦可达到治疗目的。
栓塞材料有钢丝圈、可脱离球囊[25]、明胶海绵、NBCA胶[1]和Onyx[26]等，以钢丝圈较为常用[21]。对于载瘤动脉较粗的动脉瘤，普通造影导管可以到达靶部位，可选用普通弹簧圈进行栓塞，如COOK公司生产的不锈钢圈（0.035in）即可用于较大的供血动脉栓塞。对于大多数病例，载瘤动脉较细小且走行迂曲，普通造影导管难以到达，需用微导管才能到位，此时可选用较小的游离微弹簧圈作为栓塞材料，如美国Boston-Scientific公司生产的微弹簧圈VortX-18（0.018in）[27]。还有部分病例要求进行更为精确的栓塞，以尽可能保护正常动脉分支，应选用可解脱弹簧圈进行瘤囊和供血动脉的精确栓塞
[3]。明胶海绵因质量较轻，易随血流漂向远端，因而不能单独用于动脉瘤的栓塞，只能在弹簧圈栓塞的基础上进一步巩固栓塞效果。
有些学者用弹簧圈直接填塞瘤囊，同时能保持供血动脉血流通畅[28]。根据瘤颈不同而采用不同方法：对于窄颈动脉瘤，可直接通过导管向瘤腔内填塞弹簧圈。对于宽颈动脉瘤，则需要采用球囊辅助的方法。先将微导管头端置于瘤囊内，然后将球囊导管置于宽颈动脉瘤的瘤颈处，扩张球囊将瘤颈覆盖，暂时阻断载瘤动脉血流，然后通过微导管以可解脱弹簧圈填塞动脉瘤腔。填塞结束后，收缩球囊，弹簧圈可稳定地停留于动脉瘤腔内[3]。
2、支架置入术：使用金属支架和覆膜支架置入术完全隔绝动脉瘤腔亦成为治疗动脉瘤的有效方法[29]，适宜于发自于内脏血管主干的动脉瘤、栓塞术后可能影响器官的血液供应者；其他不适宜栓塞的动脉瘤，如内脏动脉主干梭形动脉瘤、宽颈动脉瘤、动脉瘤合并夹层等也可考虑用置入支架治疗。对于发自内脏动脉主干的宽颈动脉瘤，可先向病变段血管内置入支架，然后经支架的网眼向瘤囊填塞钢丝圈，可获得闭塞动脉瘤、同时保持所属血管通畅的效果。近年来，覆膜支架用于VAA的治疗取得良好的疗效，其主要优点在于将动脉瘤隔绝后仍能保持供血动脉的畅通[30,31]。由于覆膜支架输送系统直径较大，覆膜支架置入最好用于内脏动脉主干而又必须保持供血动脉畅通的动脉瘤治疗。但也有学者将覆膜支架用于治疗脾动脉瘤和肝动脉瘤，并认为，若支架植入后发生狭窄或闭塞，同样达到栓塞动脉瘤两端动脉的效果[2]。根据多中心临床疗效观察，覆膜支架置入术治疗VAA是安全、有效和可靠的治疗方法[32][33[34]。
3、常见的并发症及防治：介入治疗腹腔VAA的并发症发生率较低（0.5％～5％），常见的并发症有动脉瘤破裂、异位栓塞、栓塞后综合征、动脉瘤内感染、穿刺部位血肿等。动脉瘤破裂以假性动脉瘤多见，多为病变本身进展所致，部分与治疗方法选择不当有关。异位栓塞多见于栓塞法治疗病例，由栓塞物选择不当及栓塞物移位引起。栓塞后综合征以肝动脉瘤及脾动脉瘤栓塞后常见[1]。除少数并发症需要外科干预，绝大多数无严重后果[23]。
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作者单位：福建350001福建医科大学附属协和医院介入科
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