陈长志周 嘉池 浩陈彤宇
美国康州大学Hartford医院心外科陆佩中
摘要 目的为开拓二尖瓣成形术（MVP）的临床应用。本文总结成人MVP27例。方法术前心脏彩超示二尖瓣（MV）重度返流11例，中~重度6例，中度8例，有5例兼MV狭窄（MS）,1例单纯MS。MV病变:15例为退行性（58%），8例风湿性和3例缺血性。结果术中用食管超声检测无返流14例，少量返流8例；轻度返流2例；轻~中度2例。无手术死亡。有10例随访6个月至2年,4例无二尖瓣返流，4例少量返流，2例轻度返流。病人症状明显改善，体力恢复，心功能上升0级1例，Ⅰ级6例，Ⅱ级3例。结论二尖瓣成形术对退化性和缺血性二尖瓣病变患者是一种良好的选择，亦可应用于选择性风湿性病变患者。
关键词二尖瓣成形术退行性风湿性缺血性
发表于：上海第二医科大学学报，2002；22：338－340
人工机械瓣置换术后的抗凝治疗一直困扰广大的心瓣膜置换术者，生物瓣虽不需抗凝治疗，但其耐久性始终不满意，通常15至20年得再次换瓣。自从Carpentierir对大宗二尖瓣疾病施行瓣膜成形术以来，其良好的疗效使得该手术很快在世界范围内得以推广。中国人心瓣膜病人以风湿性最多见，对该种疾患能否作瓣膜成形，其远期疗效存在争议。随着人们医疗水平和生活条件的改善，国人退化性缺血性二尖瓣病变的发病率逐渐增高，二尖瓣成形术的适宜人群逐年增多。本文收集上海仁济医院和美国Hartford医院胸心外科二尖瓣成形术（MVP）26例，探讨该手术适应证、术式及近、中期疗效。
共收集上海仁济医院和Hartford医院二尖瓣成形术资料25例。男10例，女15例，年龄29~81岁（平均63±10）。术前均行胸壁彩色心超或经食管检查二尖瓣返流和狭窄情况，将返流程度分为四级：少量、轻度、中度和重度。在本组病人中，重度11例，中~重度6例，中度8例，兼二尖瓣狭窄5例，其中有1例单纯MS。其二尖瓣病变多数为退化性，有15例（58%），其次为缺血性3例和风湿性8例。术前有7例曾发生心衰，合并冠心病8例，其中4例患陈旧性前壁心梗，术前心功能II级2例；III级19例；IV级5例。高血压5例，外周血管病3例，慢性阻塞性肺气肿3例，合并有心房纤颤10例，有1例因急性心衰，术前应用了主动脉内气囊反搏装置。术中发现的病变为：前后叶均增厚8例，其中有5例瓣口狭窄约1.0~1.6cm2,2例伴有后瓣瓣叶轻度钙化。瓣叶松弛瓣环扩大13例，乳头肌松弛1例，乳头肌断裂1例，后瓣腱索断裂4例。多数为后瓣叶关闭不全腱索松弛，有2例为前后瓣膜均脱垂关闭不全，有3例为前瓣腱索松弛，2例前瓣腱索断裂。
与二尖瓣成形术同时进行的手术有冠心搭桥术8例，其中1支桥1例，2支2例，3支2例，4支2例，5支1例；主动脉瓣置换加MVP1例；三尖瓣成形加MVP4例，射频消融3例。
手术方法：本组病例均于麻醉诱导后经口置入TEE探头，均采用胸骨正中切口，有9例解剖房间沟后作左心房纵切口，其余17例切开右房经房间隔入路二尖瓣自动牵开器牵拉显露。凡后瓣病变者，均先将松弛、蜕变、注水后呈明显关闭不全的瓣叶作矩形切除，用5-0prolene线作切缘间断缝合，在瓣环处则加用心包垫片作褥式缝合。对前瓣病变者，1例作人工腱索成形（Gortex）；二级腱索转移1例；2例作腱索折叠缝缩。对6例合并风湿性二尖瓣狭窄者则作瓣交界融合处切开。上述病例中有22例在完成修补和切开后，沿瓣环置褥式缝瓣线，植入Carpentier-Edward人工二尖瓣成形环。注水试测返流纠正情况。对3例应用射频消融机（BonstonScientific）行术中射频消融治疗房颤者，均采用经房间隔切口，先作射频消融，再作MVP。
心肌保护法：23例应用含血心肌保护液，4例用晶体保护液。其中17例应用逆灌法；顺灌8例，顺+逆灌2例。对作冠脉搭桥术者，则先作静脉桥血管的远端吻合，其后由桥血管直接灌注。单纯二尖瓣关闭不全病例采用顺灌晶体心肌保护液。
在完成上述外科措施，体外循环停止，血压达到术前基线水平后，复查TEE。
术中体外转流时间为51~259min，平均152±58min；主动脉阻断时间47~242min，平均130±66min。术后TEE测量二尖瓣无返流14例；少量返流8例；轻度返流2例；轻~中度2例。全组无手术死亡。有2例术前心房纤颤心律者术后转窦性，另3例术前心房纤颤经射频消融后，2例房颤消失。有4例术后发生短暂心房纤颤经治疗痊愈。有1例发生肾功能不全，该患者系同时作冠脉搭桥5支；另一例发生呼衰行气管切开；并发急性胰腺炎2例；均治愈出院。除上述肾衰病人住院达147天外，基余病人平均住院日13.5±8.6。其中10例获随访6个月至2年，听诊8例无杂音，1例心尖区SMⅠ°杂音，另一例Ⅱ°。胸X片和心脏彩超（UCG）示心室缩小4例；UCG示二尖瓣无返流4例，少量返流4例，轻度返流2例。其中1例2年后出现中、重度三尖瓣关闭不全，二尖瓣叶增厚，轻度返流。上述病人症状明显改善，体力恢复，心功能上升：0级1例；Ⅰ级6例；Ⅱ级3例。
以往报道二尖瓣成形术较之瓣膜置换术具有较低的手术死亡率，还能明显缩短术后住院时间，其原因可能与成形术能减少肾脏和肺部合并症有关。而且越来越多的学者认为二尖瓣成形术后病人的左心功能恢复较瓣膜置换者好[1]。众所周知，人工瓣置换术后存在各种与瓣膜相关的合并症，诸如血栓或出血、心内膜炎、瓣周漏、生物瓣失功等。
文献报道，在二尖瓣成形组6年免于血栓发生率为92%，而在瓣膜置换组为82~85%[2-4]。当今最流行的StJude瓣膜置换后的血栓发生率Linearized为4.5%病人年；在成形组为1.7%病人年。最为突出的好处是二尖瓣成形病人术后不必长期服用抗凝药。其他与瓣膜相关的合并症诸如溶血、瓣周漏、抗凝过度引起出血，与瓣膜有关的死亡，细菌性心内膜炎等成形组均明显低于换瓣组。
当病人前后瓣叶均有病变或前瓣叶腱索断裂，作成形术虽然不一定提高在院死亡率，外科医生总是担心是否能作好成形，因而往往以换瓣取代。David[3]和他的同事认为前后瓣叶的粘液样变而致多处脱垂者，还是选二尖瓣置换术为好，因为这种成形术，再次手术的危险极大。
关于对二尖瓣前瓣（大瓣）脱垂病人是否作成形的问题一直有争议，从修复难度和修复后的应力角度讲，大瓣成形难度大，故Carpentier最早亦反对对大瓣作修复。Akins[2]等认为只要前瓣瓣叶有足够瓣组织，且患粘液变性，仍可部分切除病变的前瓣叶，并可作腱索转移，如果存在乳头肌断裂，则必须作瓣膜置换术。本组中有5例作了大瓣成形术，其中1例为青年女性，术前诊断考虑为风心二闭，重度返流，术中发现瓣环扩张约5cm，二尖瓣后叶略增厚，前瓣叶脱垂有俩根腱索细长，于是作腱索折叠加缝置34#C-E人工瓣环，术后心彩超复查无明显返流。该患者系育龄女性，极想生育。成形术既避免换机械瓣须终身抗凝的弊端，又不必担心因换生物瓣须再次手术的风险。
另外，对缺血性左心功能严重受损的二尖瓣返流病人如作成形术可能有利于患者术后即时左心功能的恢复，且住院死亡率低，但远期效果并不可靠。Akins等对该组病人作成形术后，在手术结束时，经食管心超示二尖瓣关闭良好。但有些病人术后6个月复查时，复发严重的二尖瓣返流，推测可能与进展性缺血改变伴有瓣下纤维化和变性松弛有关。据此他们认为对此类病人从长远考虑，还是作瓣膜置换术为好。可避免复发性二尖瓣返流而再次手术。以往的研究证明对大多数退化性和缺血性二尖瓣返流病人来讲，二尖瓣成形术是一种良好选择。该手术较之二尖瓣置换术具有较低的手术死亡率，缩短术后住院天数。而且在随访过程中，血栓形成的发生率较低，且与人工瓣有关的合并症和后期死亡率也明显降低。
对风湿性心瓣膜病伴有瓣叶和瓣环钙化者，是否适宜作MVP存在不同意见，本文仅对两例二尖瓣狭窄后瓣叶轻度钙化者作融合交界切开术，并加用C-E成形环而未用去除钙化之瓣叶或将其削薄的方法，近期效果良好。交界切开后无返流，心功能恢复良好。最近,Choi-Keung等[5]报道了对一组二尖瓣关闭不全瓣环瓣叶和严重钙化的病人作成形术获得满意的近、中期疗效，术后随访3~92个月，全组无手术死亡，37位病人中，33位无或仅有少量二尖瓣返流，仅有一例因重度返流而在术后3个月进行二尖瓣置换术。存活病人心功能均明显改善。
1．CarpentierA,ChauvaudS,FabianiJN,etal.Reconstructivesurgeryofmitralvalveincompetence.JThoracCardiovascSurg.1980;79:338-348
2．AkinsCaryW,HilgenbergAlanD,BuckleyMortimerJ,etal.Mitralvalvereconstructinversusreplacementfordegenerativeorischemicmitralregurgitation.AnnThoracSurger1994;58:668-678
3．DavidTE,ArmstronS,SunZ,etalLateresultsofmitralvalverepairformitralregurgitationduetodegenerativedisease.AnnThoracSurg1993;56:7-14
4．JebaraVA,DervanianP,AcarC,etal.MitralvalverepairusingCarpentiertechniquewinpatientsmorethan70yearsold.Circulation1992;86（supplII）:53-59
5．Choi-KeungNg,ChristianPunzengruber,OtmarPachinger,etal.Valverepairinmitralregurgitationcomplicatedbysevereannuluscalcification.AnnThoracSurg2000;70:53-8
