一、功能性消化不良的定义功能性消化不良（FunctionalDyspepsia，FD）系指慢性上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐等上腹部症状一年内累计超过12周，而各种客观检查未能发现器质性疾病。亦称非溃疡性消化不良（NonulcerDyspepsia，NUD）、上腹不适综合征（EpigastricDistressSyndrome）、胃易激惹综合征（IrritableStomachSyndrome）等，罗马委员会不推荐使用非溃疡性消化不良的名称。二、功能性消化不良的流行病学调查一种全球性多发病、常见病，西方国家的医院就诊患者的统计资料表明，FD患者为内科病人总数的2%～3%，占消化系统疾病的20%～40%。据国内统计约占胃肠专科门诊患者1/3以上。病人主诉症状较多，客观指标较少，一般根据1999年罗马Ⅱ标准诊断。我国消化系统疾病患者的胃镜诊断结果基本提示慢性胃炎诊断。在排除其他疾病的基础上，如为轻中度慢性浅表性胃炎，具有相应的症状，也应诊断为功能性消化不良。三、功能性消化不良的发病机制FD的发病机制尚未彻底阐明，目前认为上消化道运动功能障碍、精神心理因素是其发病的重要因素，另外，胃十二指肠慢性炎症、幽门螺杆菌感染、胃酸、神经激素因素等在FD发病中的作用难以定论，推测其发病是上述多种因素共同作用的结果。本病胃镜检查多显示浅表性胃炎，但二者无因果关系。四、功能性消化不良的诊断标准过去1年中至少12周（不必连续）出现下列症状：（1）持续或反复性上腹中部疼痛或不适；（2）无可以解释症状的品质性疾病（包括内镜）；（3）症状与排便无关。五、功能性消化不良分型1、溃疡型消化不良：以上腹中部疼痛为主要症状；2、动力障碍型消化不良：以上腹中部非疼痛性不适为主要症状，通常伴有腹胀，早饱或恶心；3、非特异性消化不良：症状不符合上述两种亚型的表现。六、功能性消化不良常见症状的可能机制餐后胃底松弛损害或对扩张的感觉异常可能与早饱有关。约50％FD患者的胃、十二指肠对机械性刺激高敏，这可以解释FD患者进食量虽少，但很容易出现上腹饱胀症状。此外，十二指肠动力紊乱引起的十二指肠酸清除降低与恶心有关。FD患者在空腹时出现症状的基础可能是其MMC活动异常，包括MMCIII期出现次数减少、MMCII期动力减弱及十二指肠胃反流等，这些可以解释有些患者空腹时就有症状，餐后不减轻甚至加重。患者常不敢多进食，以免加重症状。七、功能性消化不良的治疗策略对无报警症状、年龄在45～50岁以下的消化不良患者可采取经验治疗，即溃疡样型消化不良患者可试用抑酸剂（质子泵抑制剂）治疗；动力障碍样型消化不良患者用促动力剂治疗。如经上述处理无效，可互换药物治疗，即抑酸剂治疗无效者接受促动力剂治疗，促动力剂无效者则接受抑酸剂治疗。服药时间为一般为2周，如症状减轻或消失，则进一步支持临床判断；如无效，则建议作进一步检查。内镜检查是确诊器质性或功能性消化不良的最好方法。内镜的检查结果对向患者解释病情非常有用，通过消除顾虑和耐心解释即可达到改善症状的效果。八、一个有争议的问题--H.pylori与功能性消化不良的关系（一）正方--支持根除治疗（McCollKEL）1、依据（1）FD的病因很大程度上不明,被认为是异源性的。NUD患者H.pylori感染率轻稍高于无症状对照者,表明H.pylori感染可能是某一亚组患者产生症状的原因。（2）几个设计良好的研究检测了H.pylori感染根除治疗与安慰剂治疗对H.pylori阳性FD患者症状缓解的效果。其中一些研究表明H.pylori感染根除治疗显著优于安慰剂治疗。近来,包括所有FD患者H.pylori感染治疗效果的验证随机研究的荟萃分析显示,与安慰剂治疗相比,H.pylori感染治疗的有益率比安慰剂高9%（95%CI4%-14%,P=0.0002）。这一效果在大多数研究如单个分析将不能得出这一结论。比较FD患者H.pylori感染根除治疗与其他治疗措施的症状缓解情况，唯一被显示治疗效果明显优于安慰剂的是质子泵抑制剂（PPI）。1998年Talley等通过1262例FD患者，显示奥美拉唑（每天20mg）的症状缓解率比安慰剂高10%，而且这一比率在H.pylori阳性与阴性者中相似。最近,Blum等研究792例FD患者,发现在H.pylori阳性患者中奥美拉唑（每天20mg）的症状缓解率比安慰剂高17%,但在H.pylori阴性患者中无显著差异。所以,FD患者H.pylori感染根除治疗的有益率与PPI治疗研究得出的结果相似。（3）H.pylori感染根除治疗的主要优点是：1周治疗后能达到持续的症状缓解，而PPI的疗效依赖于长期治疗。因此，正如最近许多系统性综述和经济评估分析得出的结论，FD中的H.pylori感染根除治疗是有成本-效益的。（4）FD患者进行H.pylori感染根除治疗的原因还有：①H.pylori感染根除治疗能防止相当一部分FD患者发展为消化性溃疡。4%-21%FD患者于12个月内发现有溃疡；②H.pylori感染是胃癌和淋巴瘤的一个重要病因，根除H.pylori感染可能会降低发生癌症的危险性；③PPI治疗的副作用。许多FD患者可能会服用PPI，PPI会加速H.pylori阳性FD患者发生中度和重度萎缩性胃炎，在PPI治疗前根除H.pylori更加简单,因为PPI会使H.pylori状态的确定十分困难。（表1）功能性消化不良（FD）根除H.pylori的理由1.荟萃分析证实H.pylori感染治疗能缓解症状2.FD患者H.pylori根除治疗的效果与任何一个其他有效治疗方法的效果相同3.FD H.pylori感染根治治疗有成本-效益4.H.pylori感染根除治疗能去除溃疡危险性的增加及胃癌的危险因素5.H.pylori感染根除治疗可以预防PPI相关萎缩性胃炎的发生2、结论给予FD患者H.pylori感染根除治疗是值得的。3、Maastricht2-2000共识报告功能性消化不良根除幽门螺杆菌是一种合适的选择，可使部分病人有长期症状改善。推荐或陈述的水平分别为建议和极力。支持证据的强度均为2。（二）反方--反对根除治疗（PantoflickovaD,BlumAL）1、依据（1）流行病学研究：42个流行病学研究比较了NUD患者与无症状对照者的H.pylori感染率。在其中20个内镜研究中,只有2个以人群为基础、使用合适的对照，并至少对年龄、性别进行匹配。其中1个研究显示，FD患者与无症状对照者的H.pylori感染率相似；另1个研究是通过亚组分析显示H.pylori感染与消化不良症状之间存在正相关性，这可能具有一定偏性。22个使用非侵入性试验确定H.pylori感染状态的研究中，5个完成良好。其中3个研究发现H.pylori感染与消化不良症状之间无相关性；2个显示消化不良患者H.pylori感染率高于无症状对照者，然而差异较小（7%-8%），并且未经内镜检查排除消化性溃疡，如果患者经内镜检查,这一差异可能会更小或无差异。（2）治疗研究：在20个比较H.pylori感染治疗与安慰剂治疗对消化不良症状的影响的研究中，所有11个检测铋剂治疗效果的早期研究有严重的方法学缺陷。使用抗生素与质子泵抑制剂的9个研究中，4个设计良好。其中1个显示H.pylori感染治疗对消化不良症状有较好的效果，其余3个未发现H.pylori感染治疗有任何益处。这4个研究均未能证明在12个月随访中两治疗组的症状缓解率、生活质量有明显差异。另外，最近一关荟萃分析未能发现抗生素治疗与安慰剂治疗1年后症状消失患者的比例有显著差异（35%对30%,OR=1.23,P=0.05）。20例消化不良患者中，至多有1例患者从H.pylori感染治疗中获益。由于H.pylori感染治疗的缺点,其治疗效益不大。除相关费用外,H.pylori感染的根除治疗可伴有抗生素相关副作用、胃食管反流病的增多及耐药菌株的产生。2、结论（1）目前未发现H.pylori与NUD具有相关性（表2）,因此,NUD患者不进行H.pylori感染治疗是合理的。（2）有下列情况存在时仍应提倡治疗：①在某些FD亚组根除H.pylori感染可能长期缓解症状。肯定的结果需要随访期长于1年的研究来澄清这一问题。②发生溃疡或癌症危险性增加的FD患者给予H.pylori感染的治疗。3、中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌若干问题的共识意见①H.pylori感染与FD的关系不明确；②根据我国国情，对消化不良患者，在诊断程序上胃镜检查和B超检查仍然是优先考虑的检查方法。胃粘膜活检病理检查及有关H.pylori的i检查是否列为常规检查，可视各地情况而定（如胃癌高发区可考虑列为常规检查）；③对H.pylori阳性的FD，根除H.pylori治疗对大部分患者的消化不良症状可能帮助不大，但对改善胃粘膜的活动性炎症有肯定作用；④H.pylori阳性的慢性胃炎有明显异常者（见附表），可进行根除H.pylori治疗结论：功能性消化不良H.pylori的根除指征不明确4、我国消化不良的诊治流程和指南对H.pylori阳性的患者是否行根除治疗取决于其基础病变。由于FD和H.pylori的关系尚有争议，因而，对H.pylori阳性的FD或慢性非活动性胃炎患者是否应行H.pylori根除治疗尚未达成共识，尚需要有循证医学的支持。九、功能性消化不良中医药治疗功能性消化不良属祖国医学“痞满”、“胃痛”、“嘈杂”等证的范畴。近年来临床研究报道较多。辨证论治是中医的一大特色，目前认为FD应从肝脾胃论治，脾虚是发病的基础，肝郁是发病的条件，胃气不降是引发诸症的原因，因此，治宜健脾、疏肝、降胃为基本法则，辨证分型以气滞型为主，虚寒型次之，常用方如半夏泻心汤、四磨汤、枳实消痞丸、四君子汤等,多种经验方亦应用于临床。目前考虑其作用与促进胃肠运动功能、调节激素分泌、辅助克服心理障碍、提高身体整体素质有关，临床观察统计治疗本病有效率达93%以上。（一）对功能性消化不良发病机理的认识1、肝气郁结--胃肠节律功能的紊乱、精神的焦虑和紧张中医所说的肝包括了消化、精神神经等多个系统，认为肝具有疏泄的功能，肝能够正常的疏泄，则能保障情志的舒畅，气血的流动和消化的健旺。当因情志抑郁，心情不畅，则可导致肝气的郁滞，肝气郁滞的结果，一是出现精神的焦虑，紧张易怒，二是克犯脾胃，导致胃肠消化和运动功能的失常；亦有因脾胃久病累及肝脏（如消化不良影响患者的睡眠，引起精神的紧张和不畅）。两者的病理特点均是肝失疏泄，气机阻滞，横逆犯胃，中焦气滞，胃失和降，出现上腹部疼痛、痞满、嗳气等症。曾有调查显示，功能性消化不良患者常有神经质、性格内向、易于焦虑等个性特点，在性格缺陷的基础上，不良的社会心理因素如急慢性威胁性生活事件可作为诱因导致消化不良症状和抑郁、焦虑情绪。心理因素和消化不良相互影响，互为因果，形成恶性循环。中医多归纳为肝脏和脾胃之间功能的失调。2、脾胃虚弱--消化吸收功能低下，胃肠运动迟缓中医所说的脾胃居于中焦，主运化和四肢肌肉，主要包括消化和运动系统，消化功能的紊乱归根到底是脾胃的功能失常，分而言之，脾主升清，脾气能够上升，则营养物质才能输布全身；胃主降浊，胃气得降，则消化的糟粕方能排出休外。一旦脾胃虚弱，气机升降发生错乱，则必然会出现消化能力的减退和运动功能的紊乱。导致脾胃虚弱的原因较多，如先天禀赋不足，体质性的消化功能薄弱；或因劳倦过度，损伤脾胃；或因大病久病，延及脾胃，或因饮食不节，损伤脾胃，导致脾胃的虚馁，运化失常，饮食不能消化，升降失司，浊气滞留胃腕，中焦痞塞不畅而发生胃痞，出现上腹部胀满、隐痛、食欲减退等症状。又脾胃虚弱一般又分为脾胃气（阳）虚和胃阴不足，两者除出现消化不良和运动障碍的症状外，前者多伴有不思饮食，疲劳乏力，少气懒言，或畏寒怕冷等功能低下的表现，后者常合并有饥而不欲食，烧心，口干不欲饮，手足心热，舌光红无苔等内热的证候。食（湿）滞胃脘--胃排空障碍临床上，功能性消化不良患者常见的上腹部饱胀，食后加重，疼痛，早饱，厌食，舌苔厚腻，中医多归属于于饮食的停滞和湿浊的阻滞，其形成的原因，多由于饮食的不节，饥饱失调，或因暴饮暴食，反复伤胃，食阻胃肠难化，阻滞气机，升降失常，或有脾胃素弱的基础，不能正常的运化，难以使纳入的食物得到很好的消化、吸收和排空，这不仅易导致饮食的停滞，也易酿生湿浊之邪，蕴结于中焦脾胃，使气机的升降失常，痞结不开，表现为痞满之证，这也是诱发功能性消化不良的主要因素和病机的关键。（二）功能性消化不良中医辨证要点1、辨有邪无邪痞满有虚实之异，有邪者为实，无邪者为虚，因此首当辨别邪之有无。如伤寒表邪末解，邪气内陷，阻遏中焦所成之痞；食饮无度，积谷难消，阻滞胃皖所成之痞；情志不遂，气机郁滞，升降失调而成之痞皆属有邪。若脾胃气虚，运化无力，升降失司所成之痞，则属虚证。2、辨虚实寒热痞满不能食，或食少不化，大便溏薄者为虚；痞满能食，大便闭结者为实。痞满时减，喜揉喜按者为虚；痞满不减，按之满甚者为实。痞满急迫，渴喜冷饮，苔黄，脉数者为热；痞满绵绵，得热则舒，口淡不渴，苔白，脉沉者属寒。同时还应该注意寒热虚实的兼夹症状。（三）治疗功能性消化不良的常用方法1、疏肝理气法适应证--肝胃不和证上腹部胀满，攻撑作痛，嗳气频繁，每因情志因素而症作，苔多薄白，脉弦。平素情绪抑郁或易怒。辨识要点：功能性消化不良症状＋体质壮实或为女性伴有情志症状。处方：柴胡疏肝散柴胡10g、白芍15g、香附10g、陈皮10g、枳壳10g、木香10g、乌药10g、槟榔10g、沉香3g（后下）、甘草3g。常用中成药：四磨饮、胃苏冲剂、气滞胃痛冲剂。2、辛开苦降法适应证--湿浊（热）痞阻证上腹部痞满，或有烧灼样痛，泛酸嘈杂，厌食嗳气，口干口苦或口中粘腻，舌红，苔腻或黄腻，脉弦滑。辨识要点：功能性消化不良症状＋胃脘痞满＋苔腻。处方：半夏泻心汤半夏10g、干姜10、黄芩10g、黄连3g、党参15g、陈皮6g、厚朴10g、枳壳10g、甘草3g。常用中成药：肠胃康。3、消食导滞法适应证--饮食积滞证上腹部胀痛，嗳腐厌食，吞酸，或呕吐不消化食物，呕吐或矢气后痛减，，或大便不爽，苔厚腻，脉滑。辨识要点：功能性消化不良症状＋嗳腐厌食＋苔垢腻。处方：保和丸半夏10g、陈皮10g、枳实10g、木香6g、槟榔10g、神曲15g、焦山楂15g、茯苓10g、莱菔子15g、炒谷芽30g、炒麦芽30g、鸡内金10g、甘草3g。常用中成药：保和丸、王氏保赤丸、健胃消食片。4、健脾和胃法适应证--脾胃虚弱证上腹部隐痛，空腹亦甚，食欲不振，脘胀不适，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。辨识要点：功能性消化不良症状＋体质虚弱处方：香砂六君子汤党参15g、白术10g、茯苓10g、甘草5g、陈皮6g、半夏10g、木香6g、砂仁3g（后下）、炒谷芽20g、炒麦芽20g、鸡内金10g。常用中成药：香砂六君丸、人参健脾丸、参苓白术丸。5、益胃养阴法适应证--胃阴不足证上腹部隐隐作痛，或有烧灼感，饥而不欲食，嘈杂，口燥咽干，大便干结，舌红少津，无苔或花剥苔，脉细数。辨识要点：功能性消化不良症状＋舌红无苔或花剥苔。处方：益胃汤沙参15g、麦冬15g、玉竹15g、石斛15g、乌梅6g、生地15g、佛手10g、绿梅花6g、炒谷芽20g。常用中成药：养胃舒。十、结语功能性消化不良（FD）是临床上最为常见的疾病之一，患者虽有上消化道症状，但经内镜等检查未能找到确切的病因，或仅有慢性浅表性胃炎。本病的病因目前仍很不明确，被认为是异源性的，患者H.pylori感染率轻稍高于无症状对照者，表明H.pylori感染可能是某一亚组患者产生症状的原因。FD在治疗上无特别有效的方法。中医药治疗本病是我国有特色的疗法之一，特别是对体质虚弱的患者及有湿浊中阻，升降失司，舌苔厚腻等临床表现者有一定的治疗优势。
