肝内胆管结石

肝内胆管结石

肝内胆管结石Hepatolithiasis周异群：《实用中西医结合普通外科学》肝内胆管结石是指位于肝管分叉以上部位的胆管结石，东方国家，如中国、日本等发病率较高，发病率为40%～80%，但近年来其发病率有所下降。其形成机制与原发性胆管结石相同。结石可以分布在肝内胆管的任何一个分支或广泛地存在于整个肝内胆管系统，但以左侧肝管内多见。肝内胆管结石分布无一定的规律，若整个肝内胆管系统均有者为弥漫型。若仅有少数结石散布于肝胆管的某些分支为散在型，多见于两个肝内胆管的汇合处之上。若引流一部分肝组织的肝胆管（半肝、肝叶、肝段）的属支均充满结石称作区域型。又有人主张将其分为局限型、广泛型、严重型三种类型。◇周异群：《实用中西医结合普通外科学》基本病理改变为胆管壁炎症狭窄、增厚，结石以上的胆道扩张、溃疡、脓肿，慢性肉芽肿形成，扩张的胆管间有相对性狭窄。门静脉、肝动脉受压、扭曲、闭塞，含结石的肝叶有纤维化及肝实质萎缩，形成胆汁性肝硬化和门脉高压症。◇周异群：《实用中西医结合普通外科学》肝区疼痛、胸背部的深在的而持续性的疼痛，有梗阻性化脓性胆管炎时则有相应的表现。肝胆管脓肿可穿破至膈下，形成胆瘘，甚至穿透至肺形成肝胆管支气管瘘。有肝硬化门脉高压者则有相应表现。北京协和医院：《普通外科诊疗常规》反复发作急性胆管炎，表现为右上腹痛，寒战发热。疼痛较轻，常为胀痛，一侧成一叶的肝内胆管结石常人无黄疸双侧肝内结石因结石阻塞可出现黄疸。早期患者可有肝脏不对称肿大，晚期患者可有肝硬化。◇北京协和医院：《普通外科诊疗常规》胆管炎发作时，可有白细胞和中性粒细胞升高；血清碱性磷酸酶和转氨酶升高。B超或MRCP可见肝内胆管扩张，内有结石；PTC有助诊断。◇周异群：《实用中西医结合普通外科学》化验检查无特殊性，若有肝功能的损害，肝硬化者可有AKP、谷氨酰转肽酶升高、血浆蛋白的改变。B超、CT可对肝硬化作出定性、对结石定位诊断，PTC可对局部有胆管扩张的情况加以了解。◇北京协和医院：《普通外科诊疗常规》（一）肝外胆管结石：也可反复发作胆管炎，表现为右上腹痛、黄疸和寒热，疼痛较剧烈，常为绞痛。B超和PTC有助鉴别诊断。（二）肝内胆管癌：肝内胆管癌患者腹痛常较轻或无，黄疸可为间歇性或无黄疸。B超和PTC有助鉴别诊断。◇周异群：《实用中西医结合普通外科学》治疗原则是彻底清除结石，去除病灶，通畅引流。（一）非手术治疗：药物治疗效果不甚理想，主要目的是改善全身机能状况、肝功能异常、肝硬化及有关症状，为手术或再次手术治疗打好基础。因此，主要用于结石尚未造成严重并发症或产生了严重并发症而不能耐受手术者。1．对术后残石可经引流管、窦道或空肠盲袢胆道镜取石、灌流溶石。2．经皮经肝胆道镜取石（percutaneoustranshepticcholangioscopy，PTCS）：以往的胆道镜取石是在手术后进行的，而PTCS则不需要以前的手术基础，对较大的结石可加用液电或激光碎石。3．超声碎石镜联合纤维胆道镜：该超声碎石镜可进入扩张的2～3级胆管，超声碎石头可进入3-4级胆管，可边冲洗、边碎石、边吸出、三步同时进行。4．电水力冲击波：粉碎结石。（二）手术治疗手术方法有：1．肝胆管切开取石，如有狭窄应整形纠正狭窄；2．肝胆管空肠内引流术；3．对已局部纤维化、萎缩、失去功能的肝叶或段，如左外叶行肝叶（段）切除术。北京协和医院：《普通外科诊疗常规》目前尚无有效的非手术疗法。中药治疗对有些病例有效，主要适用于结石直径小，胆道系统无狭窄者。肝内胆管结石好发于左外叶和右后叶，对病变局限者，可行肝叶或肝段切除术。对肝门部胆管有狭窄者，可行肝门胆管成形，胆管空肠吻合术。◇1.周异群：《实用中西医结合普通外科学》，天津科技翻译出版公司，2003，P7042.北京协和医院：《普通外科诊疗常规》，人民卫生出版社，2003，P258