肝内胆管结石的诊治进展

肝内胆管结石的诊治进展首席医学网2009年03月21日10:49:36Saturday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：黄新华张春华作者单位：215129江苏省苏州市高新区枫桥人民医院外科

【关键词】肝内胆管结石;诊治进展

肝内胆管结石系指分布在左右肝管汇合部以上的结石，约占胆系结石的15%，它在我国乃至亚洲仍有较高的发病率。自20世纪90年代以来，国内肝内胆管结石的相对发病率有所下降，不过随着影像诊断技术的进步，当前对肝内胆管结石病人已能做出准确的手术前诊断和结石在肝脏中的定位，对肝脏的伴同改变亦能达到清楚的认识。近年来肝内胆管结石的诊断、治疗进展较快，目前对肝内胆管结石的诊断已较成熟，确诊率逐年提高，治疗也有很大进步；但同时仍有一些疑难问题未能解决。

　　肝内胆管结石多数为原发性色素性结石或混合性结石。原发性肝内胆管结石多见于我国西南、南方、沿海、长江流域等区域，特别常见于农村。肝内胆管结石的病因复杂，但与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关［1］。

　　1.1胆道细菌感染大肠杆菌、梭状芽孢杆菌等都有β-葡萄糖醛酸酶的活力，可将结合胆红素水解为不结合胆红素，后者不溶于水，与胆汁中钙离子结合形成胆红素钙结石。大肠杆菌可分泌β-葡萄糖醛酸酶，此酶可分解胆汁中结合胆红素为游离胆红素，并与钙结合形成胆红素钙结石；并认为细菌感染在结石形成过程中起决定性作用。

　　1.2胆道狭窄与胆汁淤滞肝内胆管结石与肝内胆管狭窄、扩张并存，因此有胆汁的滞留。狭窄于两侧肝管均可见到，以左侧多见，也可见于肝门左、右肝管汇合部。少数病例仅有肝内胆管结石并无胆管狭窄。YoshiroMatsumoto,M.D［2］等对51例肝内胆管结石患者的研究中发现，无论肝内胆管结石存在与否，肝胆管系统的狭窄和扩张在形态学上是一致的，而且肝内胆管狭窄的部位在肝门的近端附近。胆道狭窄上端扩张是导致原发性肝内胆管结石的重要原因之一。如没有胆汁淤滞，胆道内虽有细菌，胆红素颗粒可随胆汁排除，不易形成结石。

　　1.3胆道寄生虫病中华分枝睾吸虫感染是最早确定与肝内胆管结石形成有关的寄生虫病，胆管内寄生的虫体和虫卵，均可成为结石的核心，甚至结石的大部分可由虫体构成。比中华分枝睾吸虫感染更为常见的是蛔虫病，胆道内的蛔虫可以向上进入胆道内到达肝内胆管，蛔虫在胆道内的残体、虫卵和其导致的胆道感染，致使肝胆管狭窄、肝内胆管结石形成。胆道内寄生虫病可以通过直接和间接的方式形成结石，它既可引起感染，又可造成梗阻［3］。

　　2.1超声B超为无创性检查，价廉且可多次重复。对肝内胆管结石诊断的敏感性也高。因此，B超是诊断肝内胆管结石的首选检查，确诊率达90％［4］。肝内胆管结石的诊断不受肠道气体的干扰，诊断的准确性优于肝外胆管结石。但肝内胆管分支较多，不仔细扫描易漏诊，而且还要与肝内钙化点相鉴别。结石一般多为高回声，在变换切面观察时可发现其沿胆管树分布的特点。但超声检查的不足是受到操作者主观经验的影响较大，而且不如CT和MR图像直观。B超易将肝内胆管积气误诊为结石,特别是胆管手术胆肠吻合术后及合并胆管感染的患者,其显示的结石数目和范围可能超过实际情况,但对于近似胆汁密度的低密度结石以及合并胆囊结石的诊断,B超显示出优越性［5］。

　　术中B超具有更高的诊断价值。华兴，郭爱民等［6］对98例肝内胆管结石术中B超检查结果进行分析研究后得出，术中超声较术前超声在诊断肝内胆管结石方面具有明显的优越性。因术中超声可以避免盲区，能发现更小的结石、精确地显示虫体的回声和定位，还能对合并胆管癌做出早期诊断。

　　2.2CTCT对于肝内胆管结石的诊断，没有B超、PTC等敏感，因此不作为首选方法。特别是对结石<0.5～1.0cm，不伴肝内胆管狭窄和远端肝管扩张者，诊断困难较大。对肝内胆管结石>1.0cm，伴肝内胆管狭窄和远端肝管扩张者，可以作出明确诊断。赵振国等［7］对65例肝内胆管结石CT明确诊断并提示其范围64例（98.5％），1例低密度结石因经验不足未明确诊断。并认为CT对肝内胆管结石合并胆总管结石、肝内胆管癌、胆道感染、肝脓肿的诊断优于超声。徐吕翔等［8］对28例肝内胆管结石患者的CT检查结果进行分析认为：CT对肝内胆管结石的诊断准确性较高，特别是对并发症的诊断优于超声，建议将CT和超声互补结合，以达到较好的诊断效果。目前螺旋CT也较普及，一次屏气（数秒至20s）就可完成动态增强检查，达到理想的效果。位于外周小胆管内的结石表现为点状或条状高密度，和胆管走行方向一致，肝内胆管可无扩张，这种患者一般无临床症状，常在体检时发现。位于较大的肝内胆管结石多为管状、簇状或在胆管内铸型。

　　2.3PTCERCPMRMRCP对B超诊断肝内胆管结石者，经皮肝穿刺胆道造影（PTC）有很好的鉴别诊断价值。尤其是B超引导下PTC，成功率较高。对于尚未做手术，而欲确定肝内胆管结石者，可考虑选用。刘祖明报告［9］对44例肝内胆管结石患者用此方法做术前定位诊断，其中40例基本达到了“明确结石的部位及数目、狭窄胆管的形态及位置，以便采取合适的手术方式，提高手术效果"的目的。ERCP可选择性胆管造影，对肝内胆管结石也具有较高的诊断价值。可清晰显示肝内胆管结石，确定结石的部位、大小、数量，肝内胆管的狭窄或远端扩张。近年来，随着MR软件和硬件技术的迅速发展，MR在肝内胆管结石的诊断中已显现出无可比拟的优势。MR最大的优势就是MR胰胆管造影（MRCP）技术的广泛开展和应用，在肝内胆管结石的诊断方面已基本取代了创伤性的检查技术。其最大的优势就是无需注射造影剂，操作简便。MRCP可进行多平面成像及重建，能直观显示胰胆管的整体观和连续性，可同时显示近端胆管的扩张程度和远端非扩张胆管所提供的丰富的形态学信息，从冠状面转至失状面，任意角度观察，可消除重叠的结构，是超声无法比拟的；并可明确梗阻的部位、范围及异常胰胆管的特征［10］。虽然MRCP具有诸多优势，但无法观察有无合并感染或肿瘤。如高度怀疑合并肿瘤时，增强检查有助于明确诊断。

　　3治疗进展

　　3.1非手术治疗①中药排石疗法中药排石疗法适用于较小的结石或泥沙状结石的排出，而且主要用于胆总管结石的治疗。由于肝内胆管结石多伴有肝内胆管狭窄，因此疗效较差。但对接近肝门部肝内胆管的结石，尤其是小结石或泥沙状结石，排石效果较理想。中成药“排石颗粒"、“排石冲剂"、“消溶肝胆结石片"等，均可用于肝内胆管结石排石治疗。李华斌等［11］利用外敷中药膏的皮肤吸收和药物渗透作用来治疗肝内胆管结石，也取得了一定的排石、溶石效果。②综合治疗有文献报告［12］认为，刺激耳穴可调节相应经络脏腑的功能，那么刺激相对应的肝胆胰、十二指肠等穴，就可促进肝内胆管平滑肌的松弛，肝内胆管扩张，达到排石的目的。蒋玲玲报道［13］在口服中药的基础上，加氦－氖激光照射的综合治疗；以及郑曙峰等［14］报道的包括口服汤药、溶石胶囊、贴压耳穴、肌注黄体酮、抗炎解痉等的中西医结合综合疗法，近期都被证明具有明确的治疗效果。

　　3.2外科治疗“取尽结石、解除梗阻、去除病灶、通畅引流“是肝内胆管结石外科治疗的根本原则。因肝内胆管结石而就诊的患者常引起胆道感染、肝脓肿、重症胆管炎等并发症，治疗效果不易彻底。因此，针对不同的患者病情分期和结石所处的解剖学部位，其外科治疗决策不同，应强调结合具体病情，采用多样化的手术方式，实施个体化治疗方案。

　　3.2.1术中纤维胆道镜的应用纤维胆道镜较传统的器械取石有较大优势，它可以直视了解胆道解剖情况、结石分布、有无狭窄，因此可以降低胆道术后残石率。术中纤维胆道镜的应用可以取代术中胆道造影［15］。邹波等［16］对30例临床资料进行总结，在传统法器械取石结束后，再应用纤维胆道镜，发现仍有10例患者残留肝内胆管结石。足见其在肝内胆管结石治疗中的所能起到的作用。

　　近年来，联合应用纤维胆道镜对治疗复杂性肝内胆管结石方面取得了一些进展。有纤维胆道镜联合液电碎石、超声碎石、等离子碎石等。罗云藩等［17］报告在利用纤维胆道镜基础上，球囊扩张狭窄胆道，采用液电碎石后取石，效果满意；另外，钬激光碎石是目前治疗肝内胆管难取性结石的一种安全、有效的新技术［18］。它的优点是：钬激光通过软光纤传输抵达结石，不接触胆管，且钬激光的热损伤带宽度小，只碎石，不会损伤胆管。

　　3.2.2肝叶、段切除术肝叶切除治疗肝内胆管结石在我国已有50年历史，1957年由黄志强首先提出。这种方法疗效确切，逐渐被广泛接受，并成为一种治疗肝内胆管结石较常规手术。它具有集中切除病灶，除尽结石的特点，而且还同时清除了肝内严重变形的胆管，解决了梗阻问题［19］。近年来有关肝切除治疗肝内胆管结石的报道逐渐增多，肝切除的治疗效果整体来说优于无肝切除者［20］。另据国外文献报道［21］，肝内胆管长期的结石、炎症刺激与肝内胆管癌的发病存在明显的相关性。因此，这种术式不仅彻底清除了病灶，还杜绝了其恶变为胆管癌的可能。分布于肝内胆管树内的结石，掌握其适应症，切除病变胆管、相应失去功能的肝组织是治疗的最彻底手段，因而可以达到治愈目的。

　　随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜的应用范围不断扩大，现已经应用于许多复杂的外科手术，其中包括肝切除。江文枢，卢榜裕等［22］对10例肝内胆管结石患者行腹腔镜肝切除手术的研究表明：具有娴熟的腹腔镜技术和技巧，以及丰富的临床经验和必要的器械条件，并掌握一定的适应症，腹腔镜肝切除是安全和可行的。可见，在有条件的地方，肝内胆管结石做微创肝切除也是未来的发展方向之一。

　　3.2.3胆道内引流术作为胆管切开后重建胆道引流的重要方法，必须达到通畅引流的最基本要求，这就是要具有足够大口径、尽可能接近生理、并能满足可能的后续治疗。内引流术包括胆总管十二指肠吻合术、肝内外胆管空肠Roux-Y吻合术、以及附加皮下盲袢埋置或抗返流手术。其中胆总管十二指肠吻合术因不能有效解除梗阻部位病灶，而逐渐被摒弃。肝内外胆管空肠Roux-Y吻合术，做肝门部胆管成型和大口径吻合，疗效较好，但也存在胆道逆行感染的并发症。近年来随着肝切除在临床上的广泛应用和术后纤维胆道镜取石日臻完善，内引流术的适应症正在逐步减少［23］。

　　3.2.4肝移植术肝内胆管结石合并复发性、难治性胆管炎患者，弥漫性肝内胆管结石、发生胆汁性肝硬化者，肝门区出现众多的侧支循环，有发生大出血的可能，诱发肝功能衰竭者，是肝移植的适应症，但常发生化脓性胆管炎及全身感染并发症。同时，根据情况处理良恶性占位病变和门静脉高压。

　　综上所述，诊治肝内胆管结石近年来取得了一些进展，特别是在影像诊断及新技术在治疗上的应用方面。但也存在许多悬而未决的问题。因此，我们还需在现有工作的基础上进行更深入的探索和研究。

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