［Abstract］ObjectiveInordertogiveclinicaldoctorsawiderthoughtanddecreasemisdiagnosisandmistreatment，weanalyzedthevariousinsidiousclinicalmanifestationofhematoporphyria。MethodsClinicalmanifestations，physicalsign，laboratorytestresultof4casesinrecent8yearsdiagnosedinourhospitalwereanalyzed。Theclinicalmanifestationandmotivationofhematoporphyriaof172internalcasesreportedinrecent5yearswasanalyzed。ResultsMostofthecaseswereyouth。Stomachache，skinlesionandabnormalityofnervesandmindwerethe3mainsymptomsofhematoporphyria，besides，therewereseveralothermanifestationssuchasathrepsy，constipation，nausea，vomiting，difficultywalking，bucking，paralysis，blindness。Infectionandagitationcouldaggravateandinduceit。Variouskindsofmotivationcouldinduceit。ConclusionBecauseoftheirdiversityinclinicalmanifestation，moreandmoredoctorspaycloseattentiontohematoporphyria。Itiseasytoleadmisdiagnosiswithoutthetypicalclinicalmanifestation。Allofourdoctorsespeciallyworkinginbasiclevelmustinquestcasehistorycarefullyanddiagnoseintimewiththeirlaboratorytestresults，thuswecandecreasemisdiagnosisandmistreatment。
［Keywords］hematoporphyria;diversity;misdiagnosis
血卟啉病又称血紫质病，由先天性和后天性卟啉代谢紊乱所引起的代谢性疾病。主要为卟啉及（或）卟啉前体的产生、排泄增多，在体内聚积，引起多系统损害。本文主要讨论先天性血卟啉病。本病临床表现多种多样，主要临床表现为光感皮肤损害、腹痛及神经精神症状。可隐匿起病，易误诊。本文总结近10年来国内文献报道的172例及收集本院近8年来收治的4例病例，现对其临床表现、诊断及治疗进行分析和讨论。
1临床特征分布
172例血卟啉病的临床特征分布，见表1。
172例病患中，女101例，男71例，女∶男为1。47∶1，年龄为2～72岁，以中青年为主，病程4天至20年不等。临床症状：绝大多数有腹痛（154例），其中剧烈腹痛，阵发绞痛65例。临床收集4例见表2。本院病例中例1、例2、例3均有腹痛，但例2、例3腹部无典型压痛。腹痛可伴有腹泻（2例）、恶心呕吐（85例）；四周神神、运动神经症状83例，包括乏力，全身痛，四肢、背痛，皮肤感觉异常，呼吸麻痹，行走困难；脑部症状62例，其中不明原因抽搐12例，癫痫样发作4例，颅高压12例，脑电图异常7例，四肢瘫痪9例，双枕叶脑梗死至皮质盲2例，声嘶4例；精神症状共79例，其中躁狂2例，有打人行为1例，曾起疑心杀人1例，烦躁、多疑、幻觉、自语呆滞、精神异常33例，神经衰弱25例；皮肤病变37例，其中皮肤色素沉着8例，光感性皮炎27例，水疱、红斑、丘疹2例；非主征以外的症状临床最多见的为恶心呕吐85例，便秘65例，腹泻23例，纳差11例，心血管症状为血压升高8例，心率增快10例，发热8例，贫血5例，白细胞增高32例，有家族史者20例，其中1例1家3人，1例1家9人发病；肝功能异常45例，其中黄疸2例，肝大16例，脾大6例。酱油尿12例，尿暴晒后呈红色尿28例。表1172例卟啉病的临床特征分布（略）
2血卟啉病的常见诱因［1］
感染38例，饥饿、低血糖低蛋白饮食23例，精神刺激9例，妊娠后病情加重2例，饮酒4例，铁负荷增加2例，随月经周期性发病4例。某些药物可诱发病情：如磺胺类药物2例，躁动、抽搐时服用巴比妥类药加重病情者4例，土霉素、避孕药、抗抑郁药、抗惊厥药、各种肝毒性药、铅中毒等可抑制卟啉代谢过程中酶活性，均可诱发加重血卟啉病。本院收集例2，女，17岁，发作性腹痛3年，患者每受精神刺激，出现阵发性腹绞痛。例4，男，10岁，每发热感染、夏季日晒后全身皮肤丘疹、水疱加重。
3误诊情况［2～5］
总结172例血卟啉病中，误诊为格林巴利4例，消化性溃疡9例，急性胰腺炎11例，慢性胰腺炎3例，病毒性脑膜炎6例，精神分裂症2例，阑尾炎7例，胆道蛔虫8例，肠梗阻13例，肠癌6例，肝癌1例，腹膜结核、肠系膜淋巴结核、盆腔炎各1例，消瘦2例，癫痫7例，癔症、肠易激惹综合征、肠炎、胃炎、宫外孕、风湿热、血尿各1例。本院收集例1，男，25岁，腹痛6年，消瘦、腹泻2年，外院多次胃镜、肠镜检查误诊为“胃炎”、“结肠炎”；例4，男，10岁，反复全身皮肤丘疹、水疱6年，误诊为“天疱疮”。
收集本院4例及总结温习国内近10年来文献资料报道的共172例血卟啉病，发现血卟啉病并不少见，由于临床症状多样，非主症症状往往为首发症状，起病隐匿，易误诊。
诊断要点［1］：（1）发作性腹痛，腹部检查无明显压痛；（2）神经精神症状；（3）皮肤损害；（4）小便在太阳暴晒下颜色变红；（5）尿卟胆原阳性。血卟啉病临床上分为红细胞生成性血卟啉病和肝性血卟啉病，后者又分4种类型即：（1）急性间歇性卟啉病（AIP）：为卟胆原（PBG）脱氨酶缺乏所致；（2）迟发性皮肤型；（3）混合型；（4）隐匿型。
血卟啉病是由于体内血红素合成酶的突变，活性降低，使卟啉及卟啉前体产生、排泄增加，在体内堆积。卟啉代谢产物引起多器官功能受损，故临床症状多样。
血卟啉病临床表现为三大主症：腹痛、精神神经症状、皮损。急性间歇性卟啉病（AIP）临床最常见。卟啉前物质抑制γ－氨基丁酸生成及释放，影响正常神经递质的功能。AIP是卟啉前体－卟啉原脱氨酶缺乏所致。使PBG在肝脏合成排出增加，广泛沉积于肝、肾、脊髓、交感神经，产生轻重不一、复杂、多样的临床表现。另也有学者认为，NO为血管扩张物质。NO合成酶是一种细胞色素P450型血红蛋白，血卟啉病时可以出现血红蛋白合成障碍。NO生成减少，血管收缩使脑组织缺血缺氧，发展为白质脱髓鞘，局灶性脑梗死［2］。可解释多种颅脑神经受损的症状。如抽搐、癫痫、双枕叶梗死至皮质盲［6］；有少数病例出现顽固性低钠血症、水中毒，与下丘脑渗透压中枢受损有关。颅高压往往是卟啉病的死亡原因。声嘶、呛咳、吞咽困难是呼吸肌麻痹的先兆。四周感觉运动神经症状：全身痛、四肢痛、背痛、行走困难、感觉异常、四肢瘫痪等症状曾有报道误诊为格林巴利综合征，病情严重可出现呼吸肌麻痹，导致死亡。心动过速多出现在卟啉病并神经精神症状时，是本病活动的指征。曾有学者报道本病患作肌电图检查，结果显示神经源性损害，神经传导减慢，提示为四周神经病变。有学者总结神经精神病变发生率约为50%～80%。笔者总结78例患者为神经精神症状。精神症状更为复杂，轻者有神衰、失眠、呆滞、自语、幻觉、妄想癔症、错乱、多疑；定向力、计算力减退。重者烦躁不安，躁狂，甚至发生打人、追杀他人［7］。
血卟啉病可出现植物神经病变。肝性血卟啉病中急性间歇性腹痛，大多数为剧痛、绞痛，腹痛部位不一定，多无客观体征，症状和体征不平行。有文献报道腹剧痛、绞痛误诊为急腹症多次行剖腹探查无果，给患者带来身心损害。例1，因慢性腹泻误诊6年，曾经作肠镜、胃镜检查，诊断肠炎，疗效不佳，并发极度营养不良而就诊。约一半患者（85例）出现［8］恶心呕吐，多误诊为消化性溃疡，给予对症治疗常经久不愈。便秘约占1／3：个别患者顽固性便秘治疗后疗效不佳，伴神经精神症状者，应作尿卟啉检查以排除卟啉病；年轻患者血压升高，心率增快，伴阵发性腹痛、皮损者，要高度警惕卟啉病的发生。曾有报道，卟啉病患者以腹泻、恶心、呕吐为首发症状就诊者屡见不鲜。当患者伴有间歇性腹痛或皮肤损害伴精神症状时，要考虑为血卟啉病，需作相关检查明确诊断。
皮肤损害为血卟啉病主症之一［9］。卟啉及其衍生物吸收光波后被激活，破坏皮肤溶酶体引起水疱、丘疹、结节，合并感染后溢脓。晒太阳后皮肤发红，灼热最多见。笔者报道例3即为迟发性卟啉病。
实验室检查发现肝功能损害，谷丙转氨酶增高45例，贫血5例，白细胞升高32例，尿卟啉阳性85例，尿卟胆原、粪卟胆原阳性135例。若当地无条件测尿卟啉，可将尿留置24小时，察看是否变红；或尿液日光暴晒1小时后变红色或尿液煮沸后加酸显红色亦可确诊。
治疗：血卟啉病无有效根治方法。（1）首选避免诱发因素；（2）高糖饮食：高糖可抑制诱导δ－ALA合成酶活性，使卟啉产生减少。如10％或25%葡萄糖溶液500ml静滴，葡萄糖300g／d；同时加入胰岛素、氯化钾静滴；（3）糖皮质激素：合并有神经精神症状时，糖皮质激素可迅速反馈抑制δ－ALA合成酶活性，使ALA、卟啉原、粪卟淋生成减少；（4）有铅中毒者，驱铅治疗；（5）铁负荷过重者，可换血、放血，约200ml/次；（6）给予正铁血红素1。88～3。78mg/kg，每日一次，或隔日一次，4～5次为一疗程。
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