旋入式自锁钉与常规手术治疗肱骨干骨折疗效比较及相关问题探讨

作者：刘志祥，江永发，才忠民，汤勇智

【关键词】肱骨干骨折

　　［目的］报告旋入式自锁钉与常规手术治疗肱骨干骨折的临床效果，寻找治疗肱骨干骨折的最佳手术固定方法。［方法］回顾性分析2000年3月～2004年5月手术治疗各型肱骨干骨折135例，其中常规手术组96例，包括应用加压钢板42例、单边外支架26例、形状记忆合金环抱器28例；旋入式自锁钉组39例，对手术和术后的各项指标进行比较。［结果］常规手术组手术时间和失血量明显多于旋入式自锁钉组，医源性桡神经损伤、感染、断钉断板或钉板松动、骨折再移位、骨不连等并发症明显多于旋入式自锁钉组，术后满意率明显低于旋入式自锁钉组。［结论］旋入式自锁钉克服了交锁钉横向锁钉的种种弊端，手术操作简便，创伤性小，固定可靠，有顺行和逆行穿针2种选择，减少了对肩关节功能的影响，常规手术方法存在较多的不足，应根据骨折部位和类型选择应用。

　　关键词：肱骨干骨折；骨折内固定；旋入式自锁钉

　　　Abstract：［Objective］Tosummarizetheclinicaleffectofrevolvingselflocknailsandnormaloperativetherapyforhumerusshaftfracture,anddiscusstheperfecttreatmentmethods.［Method］Weretrospectivelyanalyzedandcomparedtheoutcomeandcomplicationsofthethehumerusshallfracturebynormaloperativetherapyin96cases（compressionplate42cases,monolateralfixator26cases,embracingfixator28cases）;revolvingselflocknails39cases.［Result］Theoperativetime,volumeofbloodloosing,theradialnerveinjury,theinfectionrateandthebreakagerateofthegrouptreatedwithnormaloperativetherapywereobviouslymorethanthegrouptreatedwithrevolvingselflocknails,andthesatisfactoryrateafteroperationofthegrouptreatedwithnormaloperativetherapywaslessthanthegrouptreatedwithrevolvingselflocknails.［Conclusion］Revolvingselflocknailscanavoidmuchshortcomingoftransverselockingnails.Theadvancesofrevolvingselflocknailsareconvenientinoperativeprocedure,withlittleinvasiveofoperation,solidinternalfixationandsafetycomparedwiththenormaloperativetherapy.Andrevolvingselflocknailshastwokindchoices:anterogradetransfixationandretrogradetransfixafion,thusitcanprotectfunctionofshoulderjointinsomeways,sorevolvingselflocknailsisoneoftheideachoicestotreatthefractureofshaftofhumerus.Inopposition,normaloperativehasmuchshortageanditisrestrictedbytypeoffractures.

　　Keywords：Humerusshaftfracture；Fractureinternalfixation（IF）；Revolvingselflocknails

　　肱骨干骨折已是临床上较常见的骨折，以往多采用保守治疗，骨折的稳定性差，很难解决固定与肩肘关节功能锻炼的矛盾。积极手术治疗能达到较好的复位，外固定时间短，利于关节功能的锻练和恢复［1］。常规手术方法有：加压钢板、单边外固定支架、形状记忆合金环抱器等。本科自2000年3月～2004年5月共收治各型肱骨干骨折176例，手术治疗135例，采用常规手术96例，旋入式自锁钉39例。旋入式自锁钉是针对交锁钉存在的不足设计的一种新型内固定材料，手术操作简便，创伤小，固定可靠，并发症少，允许早期功能锻炼，满意率高。

　　1资料与方法

　　11一般资料

　　2000年3月～2004年5月共手术治疗肱骨干骨折135例，常规手术组96例，男66例，女30例，加压钢板固定42例，单边外固定支架固定26例，形状记忆合金环抱器固定28例，平均年龄324岁，随访10～24个月，平均16个月。旋入式自锁钉组39例，应用天津威曼旋入式自锁钉固定，男28例，女11例，平均年龄332岁，其中顺行固定15例，逆行固定24例，随访10～16个月，平均12个月。组间分类无明显差异，2组具体分类见表1~4。

　　表1两组患者根据骨折部位和AO分类例数（略）

　　12手术方法　　　　旋入式自锁钉组39例，手术在臂丛或全麻下进行。

　　121顺行固定D经肱骨大结节入路进钉

　　患者平卧，患侧肩背部垫高30°，于肩峰外侧做3～4cm皮肤切口，分开三角肌，于大结节内侧，按髓腔轴向钻通髓腔，骨折部做外侧小切口，显露、复位骨折，以三爪固定器固定；扩髓后旋入顺行钉主钉，进入远端髓腔时，适当旋松固定器，继旋入主钉，利用主钉两端不同螺距的螺纹对骨折端加压，钉尾置于大结节骨性入口平面下5mm，锁片槽对向外侧，沿锁片槽打入锁片，尾端与主钉尾端平齐，被动活动肩关节，确保钉尾与肩峰无撞击，冲洗关闭切口。

　　122逆行固定D经肱骨鹰嘴窝入路进钉

　　患者侧卧位或俯卧位，于尺骨鹰嘴尖端向近端延伸5cm切开皮肤，在鹰嘴窝上15～2cm选择钻孔，先用45mm钻头按髓腔轴向钻通，以骨刀、扩大器扩孔，使入口呈椭圆形，并与髓腔轴向一致，继扩髓，与入口直径相符，旋入逆行钉主钉，透视下骨折复位或于骨折部做小切口，直视下复位后旋入至近端髓腔，主钉尖端螺纹最好拧入大结节的松质内，锁片槽口向后内侧，沿锁片槽打入锁片，检查尾端不影响肘关节伸屈活动，冲洗后关闭切口。

　　123术后处理

　　患肢以肩肘带悬吊固定2周，术后3d即开始功能锻炼，注重肩、肘关节的被动活动，10个月骨折愈合后方可取出内固定。取出方法是显露钉尾，先拔出锁片再旋出主钉。

　　其它组96例按常规方法治疗。

　　比较两组患者的治疗效果，包括手术时间和失血量、并发症发生率、治疗满意率。满意率根据骨愈合率、肩肘关节功能恢复率，设置优、良、满意、差4级，优、良、满意患者所占百分比即为满意率。

　　21手术时间和失血比较

　　旋入式自锁钉组手术时间和失血量明显少于常规手术组，P<005。

　　22并发症比较

　　常规手术组并发症多且复杂，有些为多种同时发生，与旋入式自锁钉组比较，存在明显差异，P<005。

　　23手术效果比较

　　常规手术方法组的疗效明显低于旋入式自锁钉组，P<005。

　　肱骨干骨折治疗方法众多，由于独特的解剖特征和生物力学原因，使用不同的手术方法和内固定材料选择，产生的结果有明显差异，医源性神经损伤和骨折不愈合等并发症并不少见［２，3］。

　　31肱骨干骨折的常规手术方法

　　肱骨干骨折常规手术方法有加压钢板、形状记忆合金环抱器、外支架固定等。加压钢板的应用比较广泛，其抗弯、抗旋转性能强，对粉碎性骨折可通过拉力螺钉将蝶形骨折块固定，多能达到解剖复位。但创伤大，易造成骨折端的严重供血不足，影响膜内成骨过程，发生骨不连或延迟愈合；骨折远、近端螺钉间把持力不平衡时，发生反复变应力，最终出现螺钉松动、拔钉等；对中下段骨折安置钢板或二次手术拆除时，发生桡神经损伤机会高，Hall等报告发生率达16%［3］，本组出现7例，占166％；因稳定性不足，术后需较长时间的外固定，易导致骨质疏松、螺钉松动、肩肘关节功能障碍等。

　　形状记忆合金环抱器，操作简单，能把碎骨片、骨折断端曲面紧紧抱合在一起，有持续牢固的把持力；弹性模量较小，应力遮挡小，有利于骨折愈合。但也存在以下不足：（1）切口长、暴露范围大，放置过程中易发生骨折端的错位，重新安放，延长手术时间；（2）固定中下段骨折时，环抱器臂与肱骨干不易贴合或内径过小，不够稳固，术后松脱、弹起，骨折端再移位；（3）与钢板一样属髓外固定用于中下段骨折时，易发生桡神经的损伤，本组有4例占142％；（4）术后骨痂生长丰富时，撑开器无法撑开抱齿，取出困难，本组有6例。对中上段骨折则较适合，特别是粉碎性骨折的固定。见图1~6。

　　单边外支架固定，操作简便，有利于骨折愈合和早期行功能练习。特别适合于开放性骨折及软组织挫伤严重的患者。中、晚期可松动加压器，减少应力遮档，加快骨愈合速度。使用中仍存在以下问题：（1）针孔感染，本组有16例，占615％；（2）远端穿针时不能确保避开桡神经；（3）妨碍患者日常生活，尤其对女性患者；（4）妨碍创伤周围肌群的运动，易发生肌肉废用性萎缩，导致肩、肘关节僵硬或恢复较慢；（5）不能从三维方向纠正复位不足，对骨折端的控制力相对较差。选择组合式外固定支架，可克服这些缺点，但增加了固定针和穿插操作，更加影响肌肉的活动。