肱骨下端较扁薄，髁上部处于疏松骨质和致密骨质交界处，后有鹰嘴窝，前有冠状窝，两窝之间仅为一层极薄的骨片，两髁稍前屈，并与肱骨纵轴形成向前30°～50°的前倾角（图6-24）。前臂完全旋后，肘关节伸直时，上臂与前臂纵轴呈10°～15°外翻的携带角，骨折移位可使此角改变而呈肘内翻或肘外翻畸形。肱动脉和正中神经从肱二头肌腱膜下通过，桡神经通过肘窝前外方并分成深浅两支进入前臂（图6-25）。肱骨髁上骨折时，易被刺伤或受挤压而合并血管神经损伤。【病因病机】肱骨髁上骨折多见于儿童，多因跌倒所致。根据暴力形式和受伤机理的不同，可将肱骨髁上骨折分为伸直型、屈曲型和粉碎型三种。若在伸肘位跌仆，手掌先触地，则引起伸直型骨折，这是因地面反作用力经手掌、前臂传达，将肱骨髁推向后上方，由上而下的重力将肱骨干推向前方，容易合并血管神经损伤。若在屈肘位跌仆，肘后侧先触地，则引起屈曲型骨折，暴力从肘后侧经过尺骨鹰嘴把肱骨髁由后下方推向前上方，很少并发血管神经损伤。根据骨折端侧方移位情况，伸直型及屈曲型又可分为尺偏型和桡偏型。肱骨髁间骨折常因肱骨下端受到压缩性的暴力所致，尺骨半月切迹向肱骨下端劈裂而分为内、外髁两骨片，多见于成人，亦可分伸直型和屈曲型两种（图6-26①～③）。有时，受伤姿势虽与骨折类型有关，但并非必然的因果关系。【诊查要点】无移位骨折者，肘部可有肿胀、疼痛，肱骨髁上处有压痛，功能障碍。骨折有移位者，肘部疼痛、肿胀较明显，甚至出现张力性水泡，肘部呈靴形畸形，但肘后肱骨内、外髁和鹰嘴三点关系仍保持正常，这一点可与肘关节后脱位相鉴别。此外，还应注意桡动脉的搏动，腕和手指的感觉、活动、温度、颜色，以便确定是否合并神经或血管损伤。神经损伤表现为该神经支配范围的运动和感觉障碍，以桡神经、正中神经损伤为多见。若肘部严重肿胀，桡动脉搏动消失，患肢剧痛，手部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸指有剧烈疼痛者为肱动脉损伤或受压，处理不当则前臂屈肌发生肌肉坏死，纤维化后形成缺血性肌挛缩。骨折畸形愈合的后遗症以肘内翻为多见，肘外翻少见。粉碎型骨折多后遗肘关节不同程度的屈伸活动功能障碍。肘关节正侧位X线片可显示骨折类型和移位方向。伸直型骨折远端向后上方移位，骨折线多从前下方斜向后上方。屈曲型骨折远端向前上方移位，骨折线从后下方斜向前上方。粉碎型骨折两髁分离，骨折线呈“T”型或“Y”型。根据受伤史、临床表现和X线片可作出诊断。【治疗】无移位骨折可置患肢于屈肘90°位，用颈腕带悬吊2～3周。有移位骨折应按以下方法处理。1．整复方法肱骨髁上骨折整复手法较多，现将临床上常用的整复手法介绍如下：患者仰卧，两助手分别握住其上臂和前臂，作顺势拔伸牵引，术者两手分别握住远近段，相对挤压，先用端挤手法矫正侧方移位，再纠正前后重叠移位。若远段旋前（或旋后），应首先纠正旋转移位，使前臂旋后（或旋前）。纠正上述移位后，若整复伸直型骨折，则以两拇指从肘后推按远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近段向后提拉，并令助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可感到骨折复位时的骨擦感；整复屈曲型骨折时，手法与上述相反，应在牵引后将远端向背侧压下，并徐徐伸直肘关节（图6-27）。尺偏型骨折容易后遗肘内翻畸形，是由于整复不良或尺侧骨皮质遭受挤压，而产生塌陷嵌插所致。因此，在整复肱骨髁上骨折时，应特别注意矫正尺偏畸形，以防止发生肘内翻。开放性骨折则应在清创后进行手法复位，再缝合伤口。若系粉碎型骨折或软组织肿胀严重，水泡较多而不能手法整复或整复后固定不稳定者，可在屈肘45～90°位置进行尺骨鹰嘴牵引或皮肤牵引，重量1～2kg，一般在3～7天后再进行复位。肱骨髁上粉碎骨折并发血循环障碍者，必须紧急处理，首先应在麻醉下整复移位的骨折断端，并行尺骨鹰嘴牵引，以解除骨折端对血管的压迫，如冰冷的手指温度逐渐转暖，手指可主动伸直，则可继续观察。如经上述处理无效，则必须及时探查肱动脉情况。肱骨髁上骨折所造成的神经损伤一般多为挫伤，在3个月左右多能自行恢复，除确诊为神经断裂者外，不需过早地进行手术探查。2．固定方法复位后固定肘关节于屈曲90°～110°位置3周。夹板长度应上达三角肌中部水平，内外侧夹板下达（或超过）肘关节，前侧板下至肘横纹，后侧板远端呈向前弧形弯曲，并嵌有铝钉，使最下一条布带斜跨肘关节缚扎而不致滑脱；采用杉树皮夹板固定时，最下一条布带不能斜跨肘关节，而在肘下仅扎内外侧夹板。为防止骨折远端后移，可在鹰嘴后方加一梯形垫；为防止内翻，可在骨折近端外侧及远端内侧分别加塔形垫。夹缚后用颈腕带悬吊（图6-28）。屈曲型骨折应固定肘关节于屈曲40°～60°位置3周，以后逐渐屈曲至90°位置1～2周。如外固定后患肢出现血循环障碍，应立即松解全部外固定，置肘关节于屈曲45°位置进行观察。3．手术治疗的适应证肱骨髁上骨折一般无需手术治疗，除非手法复位失败或伴有血管神经损伤，才考虑手术治疗。上一页12上一页12
