AO双钢板内固定治疗肱骨髁间骨折

典型病例：男，20岁,2005年6月因打球撞跌伤致右肱骨髁间粉碎性骨折，当天入院行手术切开复位、AO双钢板内固定，随访18个月，术后12个月拆除内植物，功能恢复良好（图1a～1f）。

图1a肱骨髁间粉碎性骨折（AOC2

型）术前图1b术后X线片骨折对位对线良好图1c术后4个月骨折愈合图1d术后12个月，拆除内植物图1e、1f患者术后肘关节伸屈功能良好

3.1手术入路的选择

对于肱骨髁间骨折采用何种手术入路一直存在争议。传统的肱三头肌造瓣入路因切断肱三头肌造成断面渗血、肿胀和纤维化，愈合后肱三头肌与肱骨远端及周围组织发生广泛粘连和挛缩，术后不能早期进行功能锻炼增加了关节僵硬。经尺骨鹰嘴截骨入路能充分显露肱骨远端关节面，可直接观察骨折对位及肱骨远端前方关节面的损伤状况，易行髁间骨折的复位及固定，并可以进行早期肘关节功能锻炼［6］，但人为地造成了关节内骨折，增加创伤性骨关节炎、截骨不愈合及内固定松动等的发生率。由于经鹰嘴截骨入路能提供肱骨远端关节面良好视野，适应证广，特别是C3型和大部分C2型骨折［7］。采用肱三头肌两侧入路，外侧从肱三头肌、肱桡肌之间进入，内侧从肱二头肌、肱三头肌间隙进入，不破坏肌纤维及伸肘装置，配合肘关节适当伸屈，能满足髁间骨折的复位固定，具有软组织损伤小、操作简单、并发症少，利于术后的早期关节功能锻炼，且完整的鹰嘴可以给重建肱骨远端关节面提供一个模板，避免了另起一个关节内骨折，但此入路适应证相对较窄，手术技巧要求高，对于严重粉碎的肱骨髁间骨折术中显露较困难，临床应用有一定限制，适合于C1和部分骨折粉碎程度轻的C2型骨折。本组经肱三头肌两侧入路者优良率稍高于经尺骨鹰嘴截骨入路者，考虑到例数较少，且前者为C1、C2型，骨折及关节面软骨受损的严重程度相对较轻，因而难以说明其优于经尺骨鹰嘴截骨入路。

3.2影响肱骨髁间骨折术后肘关节功能恢复的因素探讨

尽管近年来随着内固定材料和手术器械的发展及手术技能的提高，肱骨髁间骨折的手术疗效有了很大提高，但内固定术后肘关节功能受限的发生率仍然居高不下，可能与以下因素有关：（1）骨折及关节面软骨受损的严重程度直接影响骨折复位及内固定的稳定性，进而影响肘关节功能的恢复。肱骨髁间前方有冠状窝、后方有鹰嘴窝存在，成前后扁平加凹陷的宽板状骨，结构十分脆弱，伤后多数为粉碎性骨折，并有涉及关节软骨的损伤，构成肱骨髁间滑车软骨面的完整性可受到极大的破坏，骨折块与周围软组织相连甚少，复位后的骨与软骨愈合进程将会受到血供不足的影响与干扰。由于骨折粉碎严重，加之髁间骨块又薄，复位后骨折稳定性差。有时固定强度和稳定性有限，术后易出现内固定物松动，难以进行早期肢体和关节的功能锻炼，影响肘关节功能恢复。（2）肘关节周围软组织的合并损伤影响肘关节的功能康复。高能量损伤的肘关节周围软组织合并伤往往较严重，肌肉挫伤、肌膜下积血、关节囊损伤等软组织损伤在修复过程中易造成瘢痕化和粘连及挛缩，术后难以早期开展肘关节功能锻炼。骨折愈合过程中过多纤维骨痂的形成可能使鹰嘴窝变浅，阻碍肘关节活动。（3）早期功能锻炼对肘关节功能恢复起关键性作用［6］。术后早期功能练习能有效地避免肘关节粘连及僵直、防止骨质疏松、肌萎缩及关节纤维化，已成为肱骨髁间骨折肘关节功能恢复的关键因素［3］。本组有3例合并有神经损伤、1例术后发生伤口感染，关节制动时间长，由此形成的关节周围组织粘连与肌肉废用性萎缩导致肘关节活动受限。（4）患者年龄及其骨质量对肘关节功能恢复产生影响。坚强内固定和早期功能锻炼是取得良好疗效的关键因素。本组病例患者相对年轻、骨质质量好也是避免了内固定失败的一个因素。（5）由于骨折分类法没有考虑到软组织损伤程度对疗效的影响，同一类型的骨折由于合并损伤的程度不同可出现不同的疗效。另外，术后予以必要的物理治疗及重视对疼痛缓解的处理对取得好的疗效也十分必要。

【参考文献】［1］AllendeCA,AllendeBT,AllendeBL,etal.Intercondylardistalhumerusfractures-surgicaltreatmentandresults［J］.ChirMain,2004,2:85-95.［2］PajarinenJ,BjorkenheimJM.OperativetreatmentoftypeCintercondylarfracturesofthedistalhumerus:resultsafterameanfollow-upof2yearsinaseriesof18patients［J］.JShoulderElbowSurg,2002,1:48-52.［3］GuptaRa,KhanchandaniPr.Intercondylarfracturesofthedistalhumerusinadults:acriticalanalysisof55cases［J］.Injury,2002,33:511-515.［4］MüllerME，著.荣国威，翟桂华，刘沂，等译.骨科内固定［M］.第3版，北京：人民卫生出版社，1995，90-91.［5］JupiterJB,NeffU,HolzachP,etal.Intercondylarfracturesofthehumerus.Anoperativeapproach［J］.JBoneJointSurg（Am）,1985,2:226-239.［6］袁天祥，马宝通，刘林涛，等.肱骨髁间粉碎骨折的手术疗效分析［J］.中国矫形外科杂志，2006，2：257-259.［7］杨晓飞，韩士章，李伟，等.肱骨髁间骨折的手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，2006，2：149-151.