76岁老年女性，左下腹切口疝修补术后3天出现呼吸困难，胸闷，无明显胸痛咳嗽，无呕血咯血，予吸氧症状无好转，渐加重，17时床边ECG“窦性心动过速，T波改变”，动脉血气“PaO2160mmHg,PaCO234mmHg,PH7.43"心电监护”HR125次/分,BP125/75mmHgSPO295%"听诊两下肺少许湿性罗音，普外科请心脏呼吸科会诊，拟“急性心功能不全，肺栓塞？”予硝酸甘油5mg入250个5%GS缓慢维持后转入ICU抢救治疗。
18时入ICU查体：T37.4P140~160次/分BP160/90mmHg,SPO299%神志清，精神萎靡，烦躁不安，呼吸促RR26次/分,颈静脉充盈不明显，口唇微绀，双肺呼吸音清，未及明显湿性罗音，房颤心律，心率140~160次/分，腹部软，压痛（+）叩诊，肠鸣音存在，双下肢不肿。
入科后约20分钟患者血压下降40~60/30~40mmHg,心率快，160~180次/分，停硝甘，予多巴胺+多巴酚10~20ug/Kg.min持续滴注,置深静脉测CVP4cmH2O,即给予低右500ml扩容，血压略上升80~90/50~60mmHg,心率略降130~160次/分。
辅检：18时胸部CT双侧胸腔少许积液，心肌酶谱：CK400U余CK-MBASTLDH均正常，动脉血气PaO2180mmHg,PaCO230mmHg,床边ECG：快速型房颤，T波改变，电解质正常，凝血基本正常。
22：30时心肌酶谱CK470u/L，余CK-MBASTLDH仍正常正常，动脉血气PaO2160mmHg,D-ii聚体0.69ug/L
23：30床边ECG：快速型房颤，ST缺血性改变。
入科后，甲强龙共160mg分2次静推，氢考0.1静推，西地兰共0.4mg分2次静推，低分子肝素4100UH.1次，
至今晨8时14小时补液量2700ml，尿量1400ml
患者02时血压140/80mmHg,停多巴胺多巴酚，HR80次/分左右，窦性心律。诉胸闷略好转，剑突下轻痛，不剧。
请教各位大虾：该患者诊断，鉴别诊断，治疗？谢谢！请楼主核对一下,两次的PaO2分别为160mmHg、180mmHg吗?不好意思，我是基层小医生，平时见的不多，还没有见过这么高的氧分压呢。如果真是这么高，说明什么呢？
老年女性患者，有手术史，突然出现呼吸困难、胸闷，吸氧症状无好转，渐加重，心电图T波改变，肺部少许湿罗音，胸部CT双侧胸腔少许积液，基于这些症状，有理由怀疑“急性心功能不全，肺栓塞”，但血气分析未见明显缺血缺氧症状，血氧饱和度可，无酸碱失衡表现，如果栓塞存在，说明栓子不大，栓塞面积小。
18时入ICU查体：T37.4P140~160次/分BP160/90mmHg,SPO299%神志清，精神萎靡，烦躁不安，呼吸促RR26次/分,颈静脉充盈不明显，口唇微绀，双肺呼吸音清，未及明显湿性罗音，房颤心律，心率140~160次/分，腹部软，压痛（+）叩诊，肠鸣音存在，双下肢不肿。
入科后约20分钟患者血压下降40~60/30~40mmHg,心率快，160~180次/分，停硝甘，予多巴胺+多巴酚10~20ug/Kg.min持续滴注,置深静脉测CVP4cmH2O,即给予低右500ml扩容，血压略上升80~90/50~60mmHg,心率略降130~160次/分。
18时入ICU后，患者血压由原来的正常升高，心率进一步加快，说明病情恶化，但这时反而肺部的罗音消失，而且患者一直无咳嗽、咯血等肺动脉高压及右心负荷过重的表现，“心功能不全、肺栓塞”的诊断值得斟酌。
18时的CK为400U，22：30时CK470u/L，一直增高，床边ECG：快速型房颤，T波改变，电解质正常，凝血基本正常。D-ii聚体0.69ug/L，增高，炎症、损伤都可以引起增高，说明不了太大的问题。
综上所述，我个人觉得该患者目前“心功能不全、肺栓塞”的诊断不能成立。
理由：患者的主要症状为“呼吸困难，胸闷”，这其实只是一种主观感觉，患者并没有缺血、缺氧的表现，反而氧分压一直居高不下，17时听诊肺部有少量湿罗音，18时肺部听诊无异常，而在治疗上并无强心、利尿等措施，所以不支持，而这时血压增高，考虑与快速房颤有关，代偿性地增高，因为用了硝甘，最后导致血压下降；心肌酶谱中两次CK增高，但CK-MB、AST、LDH均正常，D-ii聚体0.69ug/L。
我个人觉得患者就是一个快速房颤导致的不适感。快速房颤――反应性心肌供血不足――急性心梗――T波改变――胸痛不适。
诊断：
1、急性心梗？
2、快速性房颤偶也觉滴患者缺氧不明显，拿到血气分析偶也愣了半天，肺梗似乎是不成立滴，至于PaO2，当时已经面罩给氧FiO2较高，可能是这样的
强心利尿方面，补充一下，用过西地兰以及速尿
偶一直在想，1.快速型房颤对血压影响有多大？
2.硝甘的应用，个体差异性至于引起血压降低否？
3.CVP的监测，2~4cmHO2的情况能反映什么问题捏？
非常感谢！我个人觉得还是心脏病变的可能性大些，感染性心内膜炎?心肌炎?心肌病变也可能出现血压的波动等血流动力学改变、胸痛不适等。PaO2考虑与吸氧有关,但不好解释CVP异常的原因,希望其他同行给予详细解释关于CVP在左/右心功能不全/心衰患者中的表现，最近这段时间出现几例，觉得比较郁闷。
一般的想法，右心衰竭，体循环淤血，CVP低右心充盈不足；需补液强心。
左心衰竭（泵衰竭），肺循环淤血，CVP高需限液利尿等处理。
可是实际碰到几例，一例右心衰CVP高达25cmHO2左右，经过补液后好转；一例左心衰，CVP低2~4cmHO2左右，仍经过补液后好转，郁闷。。。该患者腹部手术后第3天，估计未进食，血压下降40~60/30~40mmHg,心率快，160~180次/分，CVP4cmH2O，转入后给予14小时补液量2700ml，患者是否存在容量不足的情况？考虑患者症状与患者血压冠脉供血不足有关，而其后诱发的房颤可能就是这个原因。另外患者手术中出血情况多否？可行血常规检查明确血色素的情况。该患者心梗的诊断有待商榷。看来很多人都没有好好看内科书吧!
心力衰竭（heartfailure）是各种心脏疾病导致心功能不全（cardiacinsufficiency）的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。后者常见于冠心病和高血压心脏病心功能不全的早期或原发性肥厚型心肌病，称之为舒张期心力衰竭。心力衰竭时通常伴有肺循环和（或）体循环的被动性充血，故又称之为充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）。心功能不全或心功能障碍（cardiacdysfunction）理论上是一个更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭，而有心功能不全者，不一定全是心力衰竭。目前临床上“心功能不全”一词常用以表明经器械检查如超声心动图等提示心脏收缩或舒张功能已不正常，而尚未出现临床症状的状态。首先感谢版主的奖励，使我精神焕发。
也来谈谈楼主的这个病例，发表一点粗浅的意见。
该病的主诉是呼吸困难、胸闷。17：00查体主要发现是”HR125次/分,BP125/75mmHgSPO295%双肺底少许湿罗音，余未描述。其中漏写呼吸频率，从血气分析看，呼吸应在25次以上，因PaCO2偏低。此时考虑肺栓塞是不恰当的。单纯PaO2160mmHg就说不过去。如果卧床病人出现呼吸困难（楼主未说明术后几天）应是较大块的肺栓塞，因通气血流比例失调肯定会出现缺氧的表现。心功能不全的考虑还有点意思但病人应表现出特殊的体位要求（楼主未说明），如左心功能不全为强迫坐位，右心功能不全很少引起肺部湿罗音。左心功能不全因肺充血水肿，氧合也会受影响的，而此患者氧合很好。刚才是误操作，没写完就发出去了。继续
术后的病人，尤其是消化道手术的病人，术后出现快速性心律失常首先考虑容量的问题。这种病人大多术前就容量不足因其进食少，术后因年龄大等原因又不敢放手补液。是容量不足的主要原因，以下的临床表现和检查证实了这一点。看18：00的检查如下T37.4P140~160次/分BP160/90mmHg,SPO299%神志清，精神萎靡，烦躁不安，呼吸促RR26次/分,颈静脉充盈不明显，口唇微绀，双肺呼吸音清，未及明显湿性罗音，房颤心律，心率140~160次/分，腹部软，压痛（+）叩诊，肠鸣音存在，双下肢不肿。此时的血压升高纯粹是代偿性的。因容量不足加之应用硝甘血压会很快下降。如楼主所述；入科后约20分钟患者血压下降40~60/30~40mmHg,心率快，160~180次/分，停硝甘，予多巴胺+多巴酚10~20ug/Kg.min持续滴注,置深静脉测CVP4cmH2O,即给予低右500ml扩容，血压略上升80~90/50~60mmHg,心率略降130~160次/分。扩容后心率反而下降基本排除了心功能不全的诊断。CVP4cmH2O是在心率快、呼吸快的情况下测得，实际值要比检测值低。此病人转科前做一个简单的补液试验就很容易区分是容量问题还是心功能问题。
个人认为临床上出现各种心律失常，应首先去寻找原因，而不是一见快速性心律失常就用洋地黄、可达龙、倍他乐克。上一篇:Re:【公告】精神医学研究生签到处下一篇:【求助】请问个人属性中的邮箱怎么换啊？您的位置：医学教育网>>医学资料相关内容・如何做出直方图上面有一个"T"的标号・【信息】招租--青岛市儿童医院对面・【交流】ATCCAuthenticult-NEWproduct-requestforcustomerfeedback・谁能给我介绍点关于stress的情况・求助：万分紧急，在线等候・【drug-news】求助・废“伪科学”何祚庥司马南方舟子坚决说不・【祝贺】庆祝“法医学和特种医学讨论版”开版暨截图专帖！・Re:【medical-news】SPECT/CT可以提高超重乳腺癌患者哨兵淋巴结的检出・
