【编者按】汶川地震发生后，全国各地医护人员紧急支援灾区开展救治工作。中华医学会泌尿外科学分会主任委员那彦群教授曾参加1976年唐山大地震的医疗救护工作，有抢救挤压综合征等地震后伤病员的经验。他责成中华泌尿外科学会网编辑立即查找资料，介绍挤压综合征的治疗和护理，为救灾第一线的同道们提供切实的帮助。本文摘编了《中国实用外科杂志》2002年第22卷第2期中第二军医大学长海医院方国恩、赵为国的综述《挤压综合征和肾功能不全》、《护理研究》2008年第22卷第1期下旬版中华中科技大学附属协和医院陈义璇、吴莉、娄湘红的论文《挤压综合征合并急性肾衰竭病人的护理研究》。
1．定义
挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富的部位，受外部重物、重力长时间压榨、挤压或长期固定体位而造成肌肉组织的缺血性坏死，出现受压部位的肿胀、麻木或瘫痪，而且有肌红蛋白尿及高血钾为特点的急性肾功能衰竭。因病情危重，常合并多器官功能衰竭，其中合并肾功能衰竭的发生率最高，如不积极抢救治疗，病死率可高达50%。如只有肌肉等软组织损伤，而无急性肾功能衰竭等一系列全身变化，则仅称为挤压伤。肌肉缺血4～8h，即可出现明显的肌红蛋白尿，肢体持续缺血12h以上，神经肌肉发生不可逆性损伤。
2．发病机制
当压迫解除血流再通后，机体会出现再灌注性损伤，横纹肌溶解，且肌肉组织中贮存的大量肌红蛋白、钾、镁离子、酸性代谢产物、氧自由基、血管活性物质以及组织毒素等有害物质，在伤肢解除外界压力后通过循环再建或侧支循环大量释放入血，加重创伤后机体反应，引起一系列全身反应。其中突出的表现为肾脏损害，严重者可导致急性肾功能衰竭的发生。其机制包括：（1）大量肌红蛋白由肾小球滤出后，流经肾小管时，在酸性尿液中形成不溶性的酸性正铁血红蛋白管型，沉积在肾小管中发生阻塞，同时还可使肾小管上皮发生变性、坏死，造成肾功能衰竭：（2）血管痉挛导致肾内血流量降低、肾小球滤过下降、肾小管上皮细胞缺血、肿胀坏死；（3）低血容量休克；（4）缺血再灌注损伤，导致微循环障碍、组织灌流不足，加重肾脏损害及其它器官功能损害。
3．临床表现
局部表现主要表现为受伤后肢体肿胀，受压部位有压痛。一般在外部压力解除后即出现受压部位肿胀，并迅速加重，持续一般4～5天。严重者可有皮肤变硬、张力增强、运动失灵，远端皮肤灰白、发凉。早期伤肢脉搏多可触及，以后才逐渐减弱乃至消失。
全身表现包括：休克、低血压；肌红蛋白尿；高血钾症；酸中毒和氮质血症。
4．诊断
如肾缺血时间>4h，将造成不可逆损害，故早期明确诊断是防治急性肾功能衰竭的关键。早期诊断的依据：（1）有长时间受重物挤压的受伤史。（2）持续少尿或无尿48h以上，尿色在24h内呈现红棕色、深褐色，于12h达到高峰，1～2天后自行转清，血尿与肢体肿胀程度成正比。（3）尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型。（3）经补液及利尿排除肾前性少尿。（5）血肌酐和尿素氮每日递增44.2mmol/L和357mmol/L，血钾每日以1mmol/L上升。
5．预防和治疗
对严重挤压伤首先应抗休克、抗感染、纠正酸中毒及高血钾症，防止急性肾功能衰竭发生。休克平稳后，尽早行筋膜间隙切开减压术，消除坏死组织，必要时行截肢术。
急性肾功能衰竭的预防：首先给予大剂量乳酸林格液以扩容利尿，其后可联合应用小剂量多巴胺、利尿剂等药物，同时可给予血浆制品增加循环血量，以减少肌红蛋白管型产生和增加肌红蛋白管型的排出，促进肾小管功能的恢复。利尿剂剂量应够大，输液量应足够，以达到大量利尿排毒的目的。大剂量甘露醇不仅对伤肢有保护作用，减少横纹肌溶解后肌球蛋白、尿酸盐、磷酸盐肾毒性物质的释放，并可加速这些物质的排泄，从而达到保护肾功能的目的。
急性肾功能衰竭的治疗：关键在于保持肾血流量及肾灌注压力于最佳状态。如经过积极扩容，大剂量速尿及多巴胺等药物治疗后仍无反应，且有下列指标一项者，可行透析治疗：（1）尿量<500mL；（2）血尿素氮>28.56mmol/L，血肌酐>621.88mmol/L；（3）血钾>6mmol/L，或每日递增1mmol/L以上者；（4）有肺水肿或急性心衰者；（5）稀释性低钠血症呈水中毒者。挤压综合征急性肾功能衰竭时血尿素氮和钾离子上升速度较一般急性肾衰快，故提倡及早进行透析治疗，迅速清除体内过多的代谢产物，减少心血管并发症的发生，以免肾功能发生不可逆改变。
6．护理
（1）重症监护：严密观察生命体征的变化，持续心电监护；吸氧；遵医嘱脱水、利尿、补充晶体和胶体，维持有效循环容量，观察用药效果，积极纠正休克。外周静脉补充营养需要，严格记录24h出入量，尤其是尿量的情况，监测肾功能，维持水、电解质及酸碱平衡。
（2）心理护理：病人大多是急性创伤，突然面对严重损伤的大面积创面，情绪极为恐惧、忧虑、担心肢体功能能否恢复、是否影响美观、医疗费用等，对病人的痛苦给予关心和体贴，使病人消除顾虑，增强战胜疾病的信心，配合治疗。
（3）血液净化护理：包括一般护理、血管通路护理和并发症护理。
治疗期间给予持续心电监护，密切观察心率、血压变化，15min测量1次，密切观察病人意识的变化，当显示的参数发生变化时，应立即对病人的病情进行重新评估，并及时通知医生，注意观察穿刺部位有无渗血。因血液净化时间较长，注意选择合适的体位，在病情允许、不影响血流量的情况下，定时给病人翻身、按摩，有条件者可使用气垫床，以防压疮发生。
病人多采用深静脉置管法，对意识不清者，适当约束四肢，防止血路管或留置针拔脱；对意识清楚者，耐心讲解其重要性及安全性，消除顾虑，取得配合。插管成功后应妥善固定，每日常规换药严格无菌操作，如插管处有渗血，及时换药，保持局部清洁、干燥，砂袋加压。
密切观察出血征象，以免抗凝剂过量引起出血甚至死亡，或因凝血而失血，影响滤器寿命，增加费用。此外，应注意无肝素血液净化病人滤器凝血发生率高。
（4）术后护理
①伤肢护理：将患肢置功能位，合并骨折肢体，做好固定并保护体位的舒适，注意观察肢端血液循运、肤温、肤色、感觉及指（趾）活动等，夹板或石膏固定的骨突部位，防止压疮的形成，观察有无脂肪栓塞、挤压综合征等并发症。
②保持有效的持续负压引流。
③引流管的护理：密切观察引流管的畅通情况，并注意观察及准确记录负压状况及引出液的性质和数量，记录后及时清倒。
④创面的观察与护理。
⑤肢体功能的恢复：肢体功能的恢复是护理的重要任务，根据病人的具体情况尽快指导，协助病人进行适当的功能锻炼，无骨折的病人尽快早期下地活动，指导下肢骨折病人做股四头肌收缩锻炼及踝关节屈伸，上肢骨折者做握拳、手指屈伸、腕关节作轻度背伸和提肩活动，锻炼的次数由少到多，幅度由小到大，时间由短到长，根据损伤修复、治疗效果的变化、病人自我感觉进行指导运动量增加多少及运动方式的变换调整。
【摘编文献】
1.方国恩,赵为国.挤压综合征和肾功能不全.中国实用外科杂志,2002,22（2）:70-72.
2.陈义璇,吴莉,娄湘红.挤压综合征合并急性肾衰竭病人的护理研究.护理研究,2008,22（1）下旬版:227-228.
（中华泌尿外科学会网摘编2008-6-6）
