[有关解剖及要点]外伤性脊髓空洞症是脊髓损伤晚期继发的一种囊性退变。这种充满囊液的空洞引起局部脊髓内压力增加，如不及时彻底清除则可加重受损脊髓的损伤。 创伤性脊髓空洞症最早是由Hallopean于1871年报道。由于在早期不易被发现而临床上经常被漏诊。且病程呈进行性进展．放常导致脊髓不可逆性的损害。创伤性脊髓空洞症的发病过程至今仍不十分明确。 Gardner（1965）认为，与一般非创伤性的脊髓空洞症的发病机制相似。即第4脑室的正中孔由于各种原因发生完全或不完全阻塞时，脑室内压力升高，此时若中央管通畅，第4脑室内压力可直接传递至颈段脊髓的中央管，随脉络丛动脉搏动以及劳动、用力、咳嗽时第4脑室内压力增多的冲击，中央管内压力增大,中央管的薄弱部分扩大形成空洞。 但一些尸检未能证明第4脑室与空洞的明确联系，故这一学说受到怀疑。 Willams（1981）认为创伤性脊髓空洞的形成过程是由两阶段组成。先是脊髓受原发性损伤后即在局部形成小的腔隙，进而在小腔隙的基础上由于各种因素的作用逐渐扩大，延伸形成空洞。 空洞的进一步扩大与延伸主要与蛛网膜炎引起硬膜外静脉压力增高有关。当静脉压力突然升高时，静脉管壁亦随之扩张，从而导致脑脊液的搏动。脑脊液搏动所产生的压力在蛛网膜粘连处达到最大，洞内液体则因压力梯度而向上或向下流动，冲击相对薄弱的脊髓组织而使空洞扩大和延伸，在咳嗽，屏气等任何影响胸腔或腹腔内压的因素下均可使硬膜外静脉的压力改变向空洞传递。作者在临床实践中认为外伤后脊髓空洞症的发病机理有3个因素。 1．脊髓损伤局部挫裂伤、出血等可继发脊髓软化或囊性退变，形成多个小囊腔，逐渐扩大相互融合，或大的空洞腔形成，最后形成空洞。 2．脊髓损伤后，局部形成疤痕与蛛网膜粘连。在脊柱活动时，使脊髓随之上下移动，产生对脊髓的牵扯作用。使上下方的脑脊液产生压差而迫使脑脊液经脊髓损伤后的小空隙进入脊髓形成囊腔。囊腔不断扩大形成空洞。 3．脑脊液的震荡冲击学说理论，认为当外伤后．脑脊液震荡波冲击脊髓后，引起损伤、粘连、缺氧、坏死、液化,继而形成空洞。 疼痛是创伤性脊髓空洞症最常见且最早出现的症状。其性质多为钝痛或烧灼痛。程度比较严重。咳嗽、打喷嚏及屏气用力均可使疼痛加重。疼痛可为间歇性或持续性，数周至致月后疼痛消失而出现其它神经系统损害症状。其中最常见的是痛、温觉消失，也有的患者可发生痛觉过敏。感觉障碍多不对称．有时可呈上升性发展。病变较严重者则累及脊髓前角而出现肌力减退和肌萎缩。如同时累及锥体束则出现锥体束症状。植物神经损害比较少见，但有时也可作为首发症状出现，主要表现为高血压，异常出汗以及Horner综合征等。所以临床主要表现为：损伤平面以下肢体疼痛、麻木、无力，痉挛性瘫痪，二便障碍等。有些病人合并以下之一或二症状：即节段性感觉分离障碍，膀胱直肠障碍，植物神经功能紊乱，颅内压增高。 影像学检查，脊柱X线平片只能证实脊柱的骨折。颅一颈水平侧位像，颅底平片可观察颅底有否陷入症。或扁平颅底，环枕畸形。脊髓造影有时可显示病变节段的增粗或蛛网膜下腔的梗阻程度。MRl目前已被公认为诊断创伤性脊髓空洞症首选影像学检查。在胸，加权像上空洞表现为低信号。空洞周围的脊髓增粗、变细或近正常。大的空洞压迫脊髓可使其变薄．在胸：加权条件下，空洞表现为高信号强度。受压变薄的脊髓为低信号，脊髓周围的脑脊液可为高信号。部分病例空洞周围的脊髓可呈现高信号与空洞形成鲜明对照。[Page] 辅助检查： 腰穿检查：压力正常或增高，增高者更有意义。脑脊液常规检查正常或细胞数增高，脑脊液蛋白增高者更有意义。 肌电图检查：利于判定损伤的部位及程度。 脊髓诱发电位图检查：颈脊髓诱发电位消失比例大。脊髓是重要的传导中枢，不同程度的脊髓受损均使全身系统产生不同的功能障碍，严重者危及生命。随着科学技术的不断发展．临床医师们对脊髓的损伤逐渐有所认识。特别是CT、CTM、MRI及脊髓造影的临床联合应用，对脊髓病变的诊断有了飞跃性的突破。因此治疗效果也随之明显提高。作者采用架桥分流术治疗外伤后脊髓空洞症收到满意效果。 [手术指征与术前准备]脊髓损伤患者如出现退发性改变尤其是上行性神经损害表现,经MRI检查明确诊断者。 术前准备：做好病人的思想工作，增强战胜疾病的信心；做好术前的临床检查资料如MRI等，以便术后对比。 [麻醉和体位]全麻，侧卧位，头轻度屈曲。 [操作步骤] 1．切口颈后正中以空洞为中心纵切口，切口长短以能解决架桥长度为宜。 2．暴露如同颈椎后路双开门术式暴露至椎板后，将全椎板依次切除。 3．清除病灶切除椎板后，可见增厚的黄韧带及外伤后疤痕。继之切除黄韧带及外伤后形成的疤痕，粘连处再行剥离。继之用细针头插液确认囊腔，待囊腔确定后切开囊腔，将空洞内的液体引出．将空洞内彻底冲洗后可见囊腔口下方脊髓波动。此时再小心将囊腔下粘连剥离．切开蛛网膜下腔，取长短适度的硅胶管，近端置入囊腔远端置入于蛛网膜下腔并行固定于蛛网膜上以防脱落。这样囊腔内液体参与脑脊液循环。囊腔因无液体积存逐渐变小而消失从而给受损颈髓恢复功能创造条件。 4．缝合切口检查架桥分流管稳定牢固。压迫脊髓的因素彻底清除，放入负压引流管逐层缝合。 [手术技巧及术中注意事项] 1．术中手法要轻柔，以防加重损伤脊髓。 2．架桥分流管必固定牢固可靠，否则失去手术意义。 3．减压一定彻底，方能给受损的脊髓功能恢复创造有利条件。 [术后护理] 1．一定要在病人清醒后彻底清除气管内分泌物，方能拔管。 2．病人从手术台到病床上的搬动一定小心。以防颈椎再次受伤。 3．术后颈围领外固定3个月后解除。 4．病人回病床时头呈中立位。
