临床症状轻微型重度结核性脊髓压迫症

作者：甄平刘兴炎高明暄李旭升田琦

【摘要】［目的］探讨临床症状轻微型重度结核性脊髓压迫症的致病机理、临床特点及外科治疗方法。［方法］对15例临床症状轻微的重度结核性脊髓压迫症患者采用彻底病灶清除、植骨及选择性前路或后路器械内固定手术，分析手术适应证、疗效及外科治疗特点。［结果］术后随访6个月～7年，平均3.8年，15例患者结核病灶清除彻底，结核治愈无复发。合并不全瘫5例中，术前Frankel分级C级1例恢复至E级，D级4例中恢复至E级2例，1例无变化，1例术后脊髓功能损伤加重。［结论］临床症状轻微型结核性脊髓压迫因发病过程缓慢，脊髓有一定自行调整与适应时间和空间，但脊髓仍处于危象状态，早期手术可有效降低脊髓进行性损伤。

【关键词】脊柱结核；脊髓压迫；病灶清除；植骨；内固定

Abstract：［Objective］Tostudythemechanismandcliniccharacteristictotheseriousspinalcordcompressionfromvertebraltuberculosisintheabsenceofnenrologicdeficits.［Method］Atotalof15patientswithseriousspinalcordcompressionfromvertebraltuberculosisintheabsenceofneurologicdeficitsweretreatedbyonestagedebridement,lilacgraftingandinternalfixation.Theclinicalcharacterswereretrospectivelyanalyzed.［Result］Allthesepatientshadnosinusformationandnorecurrenceofspinaltuberculosisduringaveragethefollowupof3.8years（range:6monthsto7years）.In5caseswithincompleteparaplegia,3casesimproved2grades,1casewasnochangeand1casebecameserious.［Conclusion］Theseriousspinalcordcompressionfromvertebraltuberculosisintheabsenceofneurologicdeficitshasalonghistoryinillness,thespinalcordisincrisisconditionevenitcangetadjustmentbyitself.Theearlyonestagetreatmentofdebridement,iliacgraftingandinternalfixationcanguaranteetherestorethespinalcordandspinestability.

Keywords：spinaltuberculosis;spinalcordcompression;debridement;bonegrafting;internalfixation

脊柱结核性脊髓压迫症多源于脊柱结核早期脓肿及干酪样组织侵入椎管以及晚期脊柱后凸畸形对脊髓产生的压迫。相对脊柱骨折时脊髓受到的冲击性损伤，结核性脊髓压迫病程缓慢，脊髓有一定的缓冲时间及空间，故在临床上可见到影像学上脊柱结核所致脊髓受压很重但临床症状相对轻微的现象。本院自1999年5月～2006年6月共收治此类病例15例，现报告如下。

1.1一般资料

本组15例术前经临床症状、体征及影像学诊断为脊柱结核，并经手术证实及术后病理确诊，其中男9例，女6例；年龄7～62岁，平均32.3岁。病程4个月～22年。病变部位：颈椎1例，胸椎4例，胸腰段6例，腰椎4例。15例脊髓神经功能受损程度均与影像学上脊髓重度受压情况严重不相符，本组15例中患者自觉脊柱局部疼痛但无任何临床阳性体征者2例，其中颈椎和腰椎各1例；脊柱局部疼痛并伴有神经根刺激痛8例，但临床查体无神经阳性体征；5例伴有轻度的不全瘫，神经功能按Frankel分级C级1例，D级4例，本组病例中无1例大小便功能障碍者。

1.2影像学检查

所有病例入院后均行常规X线平片、CT或MRI检查，按Mehta〔1〕脊柱结核分类，本组病例均为椎体前中柱广泛破坏，硬膜外结核性脓肿及干酪样组织侵入椎管，及脊柱晚期出现后凸畸形，属重度脊柱结核范畴。本组15例中脊髓受损来自于单纯硬膜外结核性脓肿压迫者4例，其中病灶压迫脊髓腹侧者3例（图1），背侧者1例（图2）；坏死的椎间盘及干酪样组织侵入椎管内对脊髓腹侧产生压迫者7例（图3）；晚期结核病灶硬化性干酪样物及脊柱后凸畸形的椎体后角对脊髓产生骨性压迫4例（图4）。所有病例结核病灶侵入椎管容积达1／2以上。

图1MRI示C5椎体结核并椎管内脓肿，压迫脊髓腹侧图2MRI示T7椎板结核并椎管内脓肿，脊髓实质受压图3CT示坏死的椎间盘及干酪样组织侵入椎管并对脊髓腹侧产生压迫图4aMRI示脊柱结核晚期脊柱后凸的椎体后角对脊髓产生骨性重度压迫图4b结核病灶硬化性干酪样物突入椎管内

1.3治疗方法

入院常规抗结核治疗后选择手术。颈椎1例行颈前路椎体病灶及椎管内结核脓肿清除术，取髂骨植骨，因患者年龄不足10岁，故未行颈椎前路钢板固定，术后头颈支具保护；1例T7椎板结核并椎管后路脓肿行单纯后路病灶清除，因病灶仅累及1个节段的椎扳，故未行植骨与内固定。胸椎3例、胸腰段5例及腰椎2例行肋骨横突结核切除结核病灶清除、椎管侧前方减压术，其中行椎体前路Z-plate钢板固定5例，TSRH固定2例；胸腰段1例及腰椎2例行后路椎管内结核病灶清除，椎弓根钉系统固定与后路植骨。术后常规抗感染及抗结核药物治疗，术后3周戴支具坐起或下地，出院后口服雷米封、利福平、乙胺丁醇三联抗结核药物治疗10～12个月，每隔3个月门诊定期复查。

随访6个月～7年，平均3.8年，按脊柱结核术后功能评定标准〔2〕，本组优11例，临床上无背痛和活动受限，恢复正常工作和生活，血沉降至正常，X线显示病变椎体已骨性愈合；良2例，X线显示病变椎体已骨性愈合，背痛明显改善或仅有轻微背痛，活动轻度受限；中1例，中度背痛和活动受限，差1例，腰痛略有改善，但较术前下肢肌力明显减退且活动中度受限。合并不全瘫5例中，术前Frankel分级C级1例恢复至E级，D级4例中恢复至E级2例，1例无变化，1例术后脊髓功能损伤加重，表现为两侧下肢Ⅰ-Ⅱ级的肌力下降并伴有神经根刺激症状，无大小便功能障碍，1年后下肢肌力有所恢复但未达到术前水平。

本组病例术后局部无结核复发，植骨区骨愈合时间4～7个月，平均4.5个月，内固定组病例无断钉断棒发生。