妊娠合并甲状腺功能减退症作者：wyh19678…文章来源：本站原创点击数：更新时间：2009-10-2823:55:20
甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称为甲减），是由多种原因引起的甲状腺激素（TH）合成、分泌或生物效应不足所致的一种临床综合症。功能减退始于胎儿或新生儿者称为呆小症（又称克汀病，cretinism）。重者可引起粘液性水肿，更为严重者可引起粘液性水肿性昏迷。
妊娠期由于肾小球排泄率的增加，使尿碘的排出增加，以及胎儿快速生长发育对碘元素的需求增多，导致甲状腺激素的合成不足，特别是生活在碘缺乏地区的孕妇容易发生甲状腺功能减退症。患有甲状腺功能减退症的女性怀孕后发生死胎的机会可增高两倍，发生流产、胎儿宫内发育迟缓、神经系统发育不良或畸胎的机会都会增高。孕妇在怀孕期间出现各种并发症如妊娠高血压综合征、胎盘早剥的机会高于正常女性。
[临床表现]
（一）主要症状
1．低代谢症状有全身疲乏、畏寒、少汗、少言懒动、动作缓慢、食欲减退而体重无明显减轻。因血循环差及热能生成减少可致体温偏低。
2．粘液性水肿常表现为下肢胫骨前区域及眼眶周围的非凹陷性水肿，呈现出表情淡漠，面容虚肿苍白，皮肤呈陈旧性象牙色，粗糙，少光泽，厚而凉，多鳞屑和角化。头发干燥，稀疏、脆弱，睫毛、眉毛、腋毛和阴毛脱落。指甲生长缓慢，厚而脆，表面常有裂纹。眼眶狭窄，可伴轻度突眼。鼻、唇增厚，发音不清，言语缓慢、音调低哑。
3．精神神经系统轻者有记忆力、注意力、理解力及计算能力减退。反应迟钝、嗜睡、精神抑郁、有时多虑而有神经质表现，严重者发展为猜疑型精神分裂症。重者可多痴呆、幻想、木僵或昏睡，约20％～25％重病者可发生惊厥。因黏蛋白沉积可致小脑功能障碍，呈共济失调、眼球震颤等。
4．心血管系统心动过缓（＜60次／分），常为窦性。心浊音界扩大、心音减弱，超声心动图常提示心包积液，一般为高蛋白浆液性渗出物，很少发生心包填塞。同时可有胸腔或腹腔积液。久病者由于血胆固醇增高，易并发冠状动脉粥样硬化性心脏病，但因心肌耗氧量减少，心绞痛与心力衰竭者罕见。
5．消化系统常有厌食、腹胀、便秘，严重者出现麻痹性肠梗阻，或粘液性水肿巨结肠。由于胃酸缺乏或吸收维生素B12失常，可导致缺铁性贫血或恶性贫血。胆囊收缩减弱而有时胀大。
（二）次要症状
1．肌肉与关节主要表现为肌肉乏力。咀嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌及手部肌肉可出现进行性肌萎缩，叩击时可引起局部肿胀（“肌肿”或“小丘”现象）。肌肉收缩后驰缓延迟，握拳后松开缓慢。深腱反射的收缩期多正常，但弛缓期呈特征性延长，常超过350毫秒（正常240～320毫秒），其中跟腱反射的半弛缓时间延长更为明显，对本病有诊断价值。部分患者伴关节病变，可有关节腔积液。
2．粘液性水肿昏迷见于病情严重者，诱发因素为TH替代中断、寒冷、感染、手术和使用麻醉、镇静药物。临床表现为嗜睡，低温（＜35℃），呼吸减慢，心动过缓，血压下降，四肢肌肉松弛，反射减弱或消失。
3．胡萝卜素血症由于胡萝卜素沉积在富含脂肪的上皮层以手掌和足底明显可致手脚掌呈姜黄色。
4．腕-跗管综合征以手脚麻木多见，此常由于蛋白质沉积在腕、踝周围韧带产生神经压迫所致。
（三）体征
1.轻症患者表情淡漠，面容虚肿苍白，皮肤呈陈旧性象牙色，粗糙，少光泽，厚而凉，多鳞屑和角化。头发干燥，稀疏、脆弱，睫毛、眉毛、腋毛和阴毛脱落。手脚掌呈姜黄色。指甲生长缓慢，厚而脆，表面常有裂纹。眼眶狭窄，可伴轻度突眼。鼻、唇增厚。
2.病情严重者嗜睡，低温（＜35℃），呼吸减慢，心动过缓，血压下降，四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，甚或昏迷、休克、心、肾功能不全而危及生命。
（四）误诊分析
1．贫血由于TH不足，影响促红细胞生成素合成而骨髓造血功能减低，可致轻、中度正常细胞型正常色素性贫血；由于月经量多而致失血及铁吸收障碍可引起小细胞低色素性贫血；少数由于胃酸低、缺乏内因子维生素B12或叶酸可致大细胞性贫血。但甲低引起者的血清T3、T4降低和TSH升高可资鉴别。
2．慢性肾炎、肾病综合症其临床表现貌似黏液性水肿，如⑴血TT3,TT4下降（因甲状腺结合球蛋白减少所致）；⑵尿蛋白可为阳性；⑶血胆固醇增高。但甲低的患者尿液正常、血压不高、肾功能正常。
3．低T3综合症急性重症疾病时，T4的内环脱碘酶被激活，T4向rT3的转化加速，而5’-脱碘酶活性下降，T4向T3转化减慢，T3生成率下降，血FT3下降，称为低T3综合症。临床上有时可误诊为甲低。低T3综合症血FT4一般正常（有时可稍下降或稍升高），rT3升高，TSH正常。
4.低代谢综合征具有中心肥胖，再加上以下标准其中两种以上（甘油三脂大于1.7mmol/L；女性高密度脂蛋白胆固醇低于1.1mmol/L；血压大于130/85mmHg;空腹血糖大于等于5.6mmol/L），鉴别可查甲功能。
5.垂体前叶功能减退是腺垂体分泌激素不足所引起的症候群。分为部分性与完全性。临床表现取决于垂体前叶激素缺乏的种类与程度。可进行甲状腺功能测定鉴别。
[辅助检查]
（一）主要检查
1．甲状腺功能检查较重者T3和T4均降低。轻型甲减、甲减初期以FT4下降为主。原发性甲减的血清TSH升高，垂体性和下丘脑性甲减者正常或降低。慢性淋巴细胞性甲状腺炎者的血清甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）明显升高。
2.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验原发性甲减时血清T4降低，血基础TSH值升高，对TRH的刺激反应增强。继发性甲减者的反应不一，如病变在垂体，则多无反应；如病变源于下丘脑，多呈延迟反应。
3.尿碘测定一般采用恒温消解尿碘测定法。妊娠期孕妇尿碘水平正常值应为200～600μg/L。
4.基础代谢率低于正常、血清TT4＜40ng/ml，血清TT3＜0.6ng/ml，甲状腺摄碘131率低平（3小时＜10%，24小时＜15%）。
（二）次要检查
1．血常规和血脂检查一般检查由于TH不足，影响促红细胞生成素合成而骨髓造血功能减低，可致轻、中度正常细胞型正常色素性贫血；由于月经量多而致失血及铁吸收障碍可引起小细胞低色素性贫血；少数由于胃酸低、缺乏内因子维生素B12或叶酸可致大细胞性贫血。原发性甲减者的血胆固醇常升高，而继发性者正常或偏低。甘油三酯和LDL-胆固醇增高，HDL-胆固醇降低。
2．心功能检查心肌收缩力下降，射血分数减低，左室收缩时间间期延长。心电图示低电压、窦性心律过缓、T波低平或倒置，偶见P-R间期延长。有时可出现房室分离、Q-T间期延长等。
3．影像学检查蝶鞍常增大。心影弥漫性增大，可伴心包或胸腔积液。先天性一叶甲状腺缺如者行甲状腺核素扫描检查可见对侧甲状腺因代偿而显像增强。
4.病理检查甲状腺肿大或存在明显甲状腺结节时，可作甲状腺穿刺活检以明确其病理诊断，主要表现为。
（三）检查时注意事项
1．病变部位鉴定⑴血清TSH原发性甲减者增高，下丘脑～垂体性者常减低；⑵TRH兴奋试验，静注TRH200～500μg后，血清TSH无升高反应者提示垂体性，延迟升高者为下丘脑性；如TSH基值已增高，TRH刺激后更高，提示原发性甲减；⑶血清T4、T3增高，血清TSH基础值或对TRH兴奋试验反应正常或增高，临床无甲亢表现，提示为外周TH受体抵抗性甲减。
2．甲状腺功能检查⑴血清TSH升高为原发性甲减最早表现；如TSH升高而T4、T3正常，可能为亚临床甲减。⑵总T4（或FT4）降低早于总T3（或FT3）下降；⑶总T3（或FT3）下降仅见于后期或病重者。
[治疗措施]（一）治疗原则
血T3、T4维持在正常或正常高值，血TSH维持在正常或正常低值范围内，其他与一般甲减的治疗相同。
（二）具体治疗方法
1．对症治疗生活在碘缺乏地区的孕妇应注意碘盐的摄入，如果尿碘水平低于200μg/L时应增加碘性食品的应用，必要时结合碘油注射。有贫血者补充铁剂、维生素B12、叶酸等，胃酸低者补充稀盐酸，但必须与TH合用，才能取得疗效。
2．替代治疗不论何种甲减，均需TH替代，永久性者则终身服用。选用TH制剂、开始用量和最适维持量，应针对具体病例个体化。常用制剂：
⑴左旋甲状腺素（L-T4）片，作用较长而稳定，列为首选。起始量25～50μg／d，以后每1～2周可增加25μg，一般维持剂量为100～150μg／d，最高维持量200～300μg／d。
⑵干甲状腺片，口服后吸收缓慢，生物效应不稳定。起始量10～20mg／d，视病情每周增加15～30mg,长期维持量40～120mg／d。一般均从小量开始。已用至240mg／d而不见效者应考虑为外周型TH不敏感型甲减。
3．粘液性水肿昏迷的治疗方法
（1）即刻补充TH严重者静脉注射碘塞罗宁L-T3片，首次40～120μg，以后每6小时5～15μg，至病人清醒改为口服；或首次静注L-T4200μg，以后每日注射50μg，待病人苏醒后改口服。如无注射剂可以口服L-T3片剂（20～30μg／次，每4～6小时一次）、或L-T4片剂（量同前）、或于甲状腺片（30～60mg／次，每4～6小时一次）,经胃管给药，清醒后改口服。有心脏病者起始量为一般用量的1／5～l／4。
（2）保温，供氧，保持呼吸道通畅，必要时气管切开、机械通气等。
（3）氢可的松静脉滴注，每6小时50～100mg，待病人清醒及血压稳定后减量。
（4）补液，5％～10％葡萄糖生理盐水500～1000ml／d，缓慢静脉滴注。必要时输血。补液要慎重，入水量不宜过多，并随时监测心肺功能、水电解质、血T3/T4、皮质醇、酸碱平衡及尿量和血压等。
（5）控制感染，酌情选用抗生素防治肺部、泌尿系感染。
（6）抢救休克、昏迷并加强护理。
（三）治疗时注意事项
1．甲状腺过大可导致麻醉并发症；
2．甲状腺素制剂服用时避免与铁剂同服，它们可以形成不溶解的甲状腺激素-高铁化合物。
3.甲状腺功能减退症的患者经治疗后仍有发生子痫前期的可能，特别是治疗效果不佳者有子痫发作可能；
4.推荐服用甲状腺素制剂的时间是早晨空腹时，可以提高该药疗效。
5.替代治疗时，应加强营养，注意休息，勿过度劳累。一般在孕6～8周时进行第一次检查，其后在16～20周和28～32周时测定TSH水平，根据情况调整用药剂量。维持剂量应使血清T4在正常范围，TSH正常或稍高于正常。
6.替代疗程中，应随时注意心动过速、心律不齐、心绞痛、多汗及体重明显减轻等过量佐证，并适当调整剂量。
7.产后剂量应减到孕前水平，产后6～8周时测定TSH水平，根据情况调整用药剂量。停药后每年要随访1～2次。本站声明：凡从本站转载文章,必须标明来源为“转载自中国妇产科网www.china-obgyn.net”
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