[摘要]目的研究间歇性外斜视临床特点、手术时机和疗效。方法总结67例间歇性外斜视病人临床特点，对其手术时机和效果进行评价。结果成人间歇性外斜视就诊原因是以视疲劳、阅读困难为最多见症状；手术评价是以改善术前症状为依据。结论成人常以与视力有关的症状为主要主诉，外斜影响外观为第二位。成人间歇性外斜视的手术应保守，手术目的以改善消除术前症状为主，手术成功就在于术中尽量将眼位调整至内隐斜为好。 中图分类号：R777.41文献标识码：B文章编号：1672-5085（2007）12-0128-03 在间歇性外斜的临床研究中，因此类型外斜视常发生于儿童早期，所以既往的研究对象大童，本文分析研究67例成年人（18-58岁）的间歇性外斜视，发现其临床特征及处理与儿童不一样。现将总结报告如下：并提出处理原则，以引起关注。 1临床资料 1.1一般资料 67例全部为未治疗的成人病人，年龄在18-58岁，平均23.8岁。男性39例,女性28例。其中单纯间歇性外斜视58例，V型外斜视6例，A型外斜视3例；基本型41例，外展过强型14例，集合不足型12例；单眼外直肌后徙15例,双眼外直肌后徙40例，双眼外直肌后徙非主眼内直肌缩短12例。有59例主诉有复视，视近阅读困难，视疲劳，头痛等症状；6例除有上述症状外，还诉说2眼有时外斜，仅有4例诉说外斜视影响外观。 1.2检查方法 查远、近视力，1%阿托品散瞳检影，矫正屈光不正。三棱镜加遮盖法结合角膜映光法和视野弧法检查33cm和6m第一眼位和第二眼位的斜视角及单眼包盖至少1h后的最大斜视角，同视机检查双眼视觉、AC/A值及A-V现象。眼球运动检查是否有眼外肌功能异常。 1.3手术方法 局麻下眼遮盖1小时后斜视角＞15△者为手术对象，根据外斜视的分型，确定不同术式，采用超常量和对称性外直肌后徙术，不足时辅以非主眼内直肌缩短。按外直肌后徙1mm矫正2Δ，内直肌缩短1mm矫正4Δ设计手术。 2结果 视力和屈光状态32例患者视力为1.0或更好,未行散瞳检影。35例视力在1.0以下者经散瞳检影后3例为3D以下远视性屈光不正，其中11例视力不能矫正，为0.6-0.8外，其余均为近视性屈光不正,视力均能矫正正常。 临床表现多为视物困难，主要症状为复视、阅读性困难、视疲劳、头痛、有时流泪、过多瞬目，其中以复视、眼疲劳、阅读困难为最多见症状，有56例占83.5%。仅有7例以外斜影响外观为主诉。 外斜视的特点（1）53例病人虽然外斜视有时能被融合机制控制，因同时伴有不同程度的视觉症状而不能持久控制，年龄越大，伴随症状越明显。（2）双眼视觉状况：双眼单视功能均有缺陷，为单眼抑制，同侧复视，几乎无视网膜对应关系。（3）外斜视度数偏大，57例在30△以上，＜20△的小度数外斜视仅有5例。（4）大多数外斜视属于基本型为41例占61.2%。手术采用超常量和对称性外直肌后徙术,不足时辅以非主眼内直肌缩短 3治疗效果 67例病人全部经手术治疗。手术矫正后，51例病人手术是成功的，50例术后外斜视度-2△～-10△，症状完全消失，主诉术后视觉舒适；其中5例术后过矫＜10△，眼位评价是成功的，但病人有复视、视物不适难以自行克服消除。9例术后残留较大外斜视（＜15△），虽外斜度数有所减少，但症状仍未能改善，病人术后不满意。有4例病人术后3月～6月要求Ⅱ期手术，术后症状缓解改善。手术矫正后，大多数病人未能获得双眼单视功能。5例建立了Ⅱ级功能!但融合范围小。3例病人术后有较粗大的立体视觉功能。 4讨论 在过去的研究中，间歇性外斜视是介于外隐斜与恒定性外斜之间的一种斜视类型，儿童多见，斜视角因受融合机能的影响，常发生改变，术后复发率高。而这阶段的发病年龄视觉处在未成熟期过渡到成熟期阶段，所以同时又会伴随着双眼知觉功能改变。因此，对儿童早期的间歇性外斜视特点和处理原则，很早就被关注和重视，而这些研究结果现在又得到人们的共识和肯定。 但在临床工作中，我们发现间歇性外斜视在成年人也很常见，其临床表现和儿童有很大不同，如果将它们视为同一问题来对待，在就诊和治疗过程中就易忽略一些情况。间歇性外斜视的成年病人在就医过程中，有与儿童完全不同的主诉，儿童来就医主要由父母诉说，有时一眼向外斜影响外观，或在阳光下常闭一只眼,很少诉说有与视力相关的问题。而鲜明对比下，成人常常是以视力相关的症状来就诊，他们诉说有复视，视疲劳,阅读困难，头痛，有时流泪，过多瞬目而影响工作和学习，影响外观居第二位。间歇性外斜视最初发生于视觉未成熟儿童时，可以有暂时复视但很少诉说，这是因为（1）年幼患儿对视物现象的认知能力较差，很少主动并准确表达。（2）儿童早期具有完善的抑制功能，出现复视会很快形成单眼抑制，或异常视网膜对应来消除复视。对于较年长的儿童，因单眼抑制逐渐巩固，就很少出现复视等症状。外斜视在间歇期时，由于抑制还没有巩固，患儿在户外强光下常闭一眼，有畏光表现。Mannley、Jampolsky认为，是因为强光炫耀视网膜破坏融合引起外斜，或为避免眩耀光的视觉干扰,反过来又促进了“半侧视觉抑制机制”而导致复视,为避免复视常闭一眼〔1、2〕成人出现间歇性外斜视后，每当融合被破坏，症状和主诉都比较明显。但这与Jampolsky学说相抵触，他认为间歇性外斜视有颞侧半侧视网膜对应异常，可防止出现复视〔3〕。在对本文研究对象进行双眼视觉功能检查中，也证实有视网膜对应异常，与其出现的症状解释有矛盾。间歇性外斜视在儿童早期，融合性辐辏在看近时一般正常，看远时辐凑可以不好。因此在儿童早期常表现看远易暴露外斜，且外斜视度数较看近大，多属分开过强型。随着年龄增大,因融合性集合机制相对减弱，调节范围缩小，间歇性外斜视的成人在从事近距离工作和学习时，易诱发外斜，产生不可耐受的复视视疲劳等症状。尤其是年岁大的人在出现老视时，越发不适宜于近距离的工作与学习。本文研究对象以复视,视近疲劳为最多见症状占76.1%。也有人虽然有时外斜，但无症状描述，这与他们的职业有关，这些人往往很少阅读及做近距离精细工作，常被他人发现有时外斜而被提醒看医生。 大度数外斜视在儿童是少见的，但在成年人长时间外斜并不少见，在儿童期常合并A-V现象,DVD等垂直斜视，但在成人间歇期中不太常见。成人间歇性外斜视类型多为基本型,集合不足型占91.3%。在间歇性外斜视的治疗处理上,人们已认识到在视力发育成熟期的患儿，如立体视觉有恶化的迹象，外斜度数＞15△以上，常常是早期手术治疗的指征。而且几乎大多作者都主张轻度过矫。10△~20△是最理想的〔2〕。这种过矫对年长儿童是有益的,所出现的复视会诱发剌激和发展融合反射，以获得稳定的效果〔3〕。而且这种复视在儿童期消失也较快。但对视力发育未成熟的幼儿并不适用,因为潜在一种危险，即过矫后成为一种持续性内斜视的状态，容易发生单眼注视综合征，并导致发育性弱视，牺牲了患儿立体视功能〔4、5〕。 ||| [摘要]目的研究间歇性外斜视临床特点、手术时机和疗效。方法总结67例间歇性外斜视病人临床特点，对其手术时机和效果进行评价。结果成人间歇性外斜视就诊原因是以视疲劳、阅读困难为最多见症状；手术评价是以改善术前症状为依据。结论成人常以与视力有关的症状为主要主诉，外斜影响外观为第二位。成人间歇性外斜视的手术应保守，手术目的以改善消除术前症状为主，手术成功就在于术中尽量将眼位调整至内隐斜为好。 中图分类号：R777.41文献标识码：B文章编号：1672-5085（2007）12-0128-03 在间歇性外斜的临床研究中，因此类型外斜视常发生于儿童早期，所以既往的研究对象大童，本文分析研究67例成年人（18-58岁）的间歇性外斜视，发现其临床特征及处理与儿童不一样。现将总结报告如下：并提出处理原则，以引起关注。 1临床资料 1.1一般资料 67例全部为未治疗的成人病人，年龄在18-58岁，平均23.8岁。男性39例,女性28例。其中单纯间歇性外斜视58例，V型外斜视6例，A型外斜视3例；基本型41例，外展过强型14例，集合不足型12例；单眼外直肌后徙15例,双眼外直肌后徙40例，双眼外直肌后徙非主眼内直肌缩短12例。有59例主诉有复视，视近阅读困难，视疲劳，头痛等症状；6例除有上述症状外，还诉说2眼有时外斜，仅有4例诉说外斜视影响外观。 1.2检查方法 查远、近视力，1%阿托品散瞳检影，矫正屈光不正。三棱镜加遮盖法结合角膜映光法和视野弧法检查33cm和6m第一眼位和第二眼位的斜视角及单眼包盖至少1h后的最大斜视角，同视机检查双眼视觉、AC/A值及A-V现象。眼球运动检查是否有眼外肌功能异常。 1.3手术方法 局麻下眼遮盖1小时后斜视角＞15△者为手术对象，根据外斜视的分型，确定不同术式，采用超常量和对称性外直肌后徙术，不足时辅以非主眼内直肌缩短。按外直肌后徙1mm矫正2Δ，内直肌缩短1mm矫正4Δ设计手术。 2结果 视力和屈光状态32例患者视力为1.0或更好,未行散瞳检影。35例视力在1.0以下者经散瞳检影后3例为3D以下远视性屈光不正，其中11例视力不能矫正，为0.6-0.8外，其余均为近视性屈光不正,视力均能矫正正常。 临床表现多为视物困难，主要症状为复视、阅读性困难、视疲劳、头痛、有时流泪、过多瞬目，其中以复视、眼疲劳、阅读困难为最多见症状，有56例占83.5%。仅有7例以外斜影响外观为主诉。 外斜视的特点（1）53例病人虽然外斜视有时能被融合机制控制，因同时伴有不同程度的视觉症状而不能持久控制，年龄越大，伴随症状越明显。（2）双眼视觉状况：双眼单视功能均有缺陷，为单眼抑制，同侧复视，几乎无视网膜对应关系。（3）外斜视度数偏大，57例在30△以上，＜20△的小度数外斜视仅有5例。（4）大多数外斜视属于基本型为41例占61.2%。手术采用超常量和对称性外直肌后徙术,不足时辅以非主眼内直肌缩短 3治疗效果 67例病人全部经手术治疗。手术矫正后，51例病人手术是成功的，50例术后外斜视度-2△～-10△，症状完全消失，主诉术后视觉舒适；其中5例术后过矫＜10△，眼位评价是成功的，但病人有复视、视物不适难以自行克服消除。9例术后残留较大外斜视（＜15△），虽外斜度数有所减少，但症状仍未能改善，病人术后不满意。有4例病人术后3月～6月要求Ⅱ期手术，术后症状缓解改善。手术矫正后，大多数病人未能获得双眼单视功能。5例建立了Ⅱ级功能!但融合范围小。3例病人术后有较粗大的立体视觉功能。 4讨论 在过去的研究中，间歇性外斜视是介于外隐斜与恒定性外斜之间的一种斜视类型，儿童多见，斜视角因受融合机能的影响，常发生改变，术后复发率高。而这阶段的发病年龄视觉处在未成熟期过渡到成熟期阶段，所以同时又会伴随着双眼知觉功能改变。因此，对儿童早期的间歇性外斜视特点和处理原则，很早就被关注和重视，而这些研究结果现在又得到人们的共识和肯定。 但在临床工作中，我们发现间歇性外斜视在成年人也很常见，其临床表现和儿童有很大不同，如果将它们视为同一问题来对待，在就诊和治疗过程中就易忽略一些情况。间歇性外斜视的成年病人在就医过程中，有与儿童完全不同的主诉，儿童来就医主要由父母诉说，有时一眼向外斜影响外观，或在阳光下常闭一只眼,很少诉说有与视力相关的问题。而鲜明对比下，成人常常是以视力相关的症状来就诊，他们诉说有复视，视疲劳,阅读困难，头痛，有时流泪，过多瞬目而影响工作和学习，影响外观居第二位。间歇性外斜视最初发生于视觉未成熟儿童时，可以有暂时复视但很少诉说，这是因为（1）年幼患儿对视物现象的认知能力较差，很少主动并准确表达。（2）儿童早期具有完善的抑制功能，出现复视会很快形成单眼抑制，或异常视网膜对应来消除复视。对于较年长的儿童，因单眼抑制逐渐巩固，就很少出现复视等症状。外斜视在间歇期时，由于抑制还没有巩固，患儿在户外强光下常闭一眼，有畏光表现。Mannley、Jampolsky认为，是因为强光炫耀视网膜破坏融合引起外斜，或为避免眩耀光的视觉干扰,反过来又促进了“半侧视觉抑制机制”而导致复视,为避免复视常闭一眼〔1、2〕成人出现间歇性外斜视后，每当融合被破坏，症状和主诉都比较明显。但这与Jampolsky学说相抵触，他认为间歇性外斜视有颞侧半侧视网膜对应异常，可防止出现复视〔3〕。在对本文研究对象进行双眼视觉功能检查中，也证实有视网膜对应异常，与其出现的症状解释有矛盾。间歇性外斜视在儿童早期，融合性辐辏在看近时一般正常，看远时辐凑可以不好。因此在儿童早期常表现看远易暴露外斜，且外斜视度数较看近大，多属分开过强型。随着年龄增大,因融合性集合机制相对减弱，调节范围缩小，间歇性外斜视的成人在从事近距离工作和学习时，易诱发外斜，产生不可耐受的复视视疲劳等症状。尤其是年岁大的人在出现老视时，越发不适宜于近距离的工作与学习。本文研究对象以复视,视近疲劳为最多见症状占76.1%。也有人虽然有时外斜，但无症状描述，这与他们的职业有关，这些人往往很少阅读及做近距离精细工作，常被他人发现有时外斜而被提醒看医生。 大度数外斜视在儿童是少见的，但在成年人长时间外斜并不少见，在儿童期常合并A-V现象,DVD等垂直斜视，但在成人间歇期中不太常见。成人间歇性外斜视类型多为基本型,集合不足型占91.3%。在间歇性外斜视的治疗处理上,人们已认识到在视力发育成熟期的患儿，如立体视觉有恶化的迹象，外斜度数＞15△以上，常常是早期手术治疗的指征。而且几乎大多作者都主张轻度过矫。10△~20△是最理想的〔2〕。这种过矫对年长儿童是有益的,所出现的复视会诱发剌激和发展融合反射，以获得稳定的效果〔3〕。而且这种复视在儿童期消失也较快。但对视力发育未成熟的幼儿并不适用,因为潜在一种危险，即过矫后成为一种持续性内斜视的状态，容易发生单眼注视综合征，并导致发育性弱视，牺牲了患儿立体视功能〔4、5〕。 ||| 手术方式的选择：有3种观点：（1）主张做主导眼手术；（2）主张做双眼对称性手术，认为存在视网膜双重对应者做双内直肌缩短术，正常对应者做双外直肌后徙术；（3）按分型不同决定手术方式，基本型做单眼内直肌缩短外直肌后徙术或双眼外直肌后徙术；外展过强型做双眼外直肌后徙术；辐辏不足型做双眼内直肌缩短术。孟祥成等认为,做外直肌后徙术可以改变从生理开散眼位发展到外斜状态的解剖因素恢复融合能力，达到矫正眼位的目的，应当首选。本组67例间歇性外斜视均行外直肌超长量后徙术，结果表明，眼位矫正效果与其分型无关（P>0.05）。我们认为，外直肌后徙术应作为间歇性外斜视的首选术式，并尽量做双眼外直肌对称性手术。手术过矫对视力发育成熟的年长儿童可能是最好的选择，但对于成年人过矫可以产生不可耐受的持续性复视，而且很难消失。儿童术后过矫为内斜视，他们很快会适应眼的新位置，成年人没有这种神经感觉机制，术后复视会长时期存在，因此成人最好不要过矫，Schlossman等报告成人欠矫小于15△比过矫要好〔2〕。在我们的研究中发现，术后眼位残留外斜度数在-2△~-10△,术前症状完全消失，视觉舒适；术后眼位过矫10△，即便眼位评价是成功的，但病人会出现不能耐受的复视；欠矫15△以上，虽斜视度数减少，但术前症状并不能改善。 成人的间歇性外斜视的手术设计应该保守，手术的目的并不完全强调双眼单视功能的改善，而是消除术前症状为主要目的，从改善、提高工作和学习的视觉舒适状态考虑。我们认为成人间歇性外斜视的手术原则应该留有15△，绝大部分病人可以完全消除术前症状。术后残留15△以上的较大外斜，症状改善可能不满意。术后病人如过矫发生内斜视则产生持续性复视。因此，对成人间歇性外斜视的病人来说，手术成功就在于有意识欠矫一点。 参考文献 阎洪禄,高建鲁.小儿眼科学[M].北京：人民卫生出版社,2002：399. 麦光焕.现代斜视治疗学[M].北京：人民军医出版社,1999：40-144. JampolskyA.Treatmentofexodeviation.Ophthalmology}Strabismus,1986：201. RichhardJM，ParkMM.Intermittentexotropiasurgicalresultsindifferentagegroup.Ophthalmol,1983,90：1176. BakerGD，etal.Monofixationalintermittentextropia.ArchOphthalmol,1979,97：93. 张方华（综述）.外斜视的原因和治疗[J].国外医学眼科分册，1981,3：144. 孟祥成，等.间歇性外斜视的成因、分类及手术[J].实用眼科杂志,1988,6：458. 间歇性外斜视的临床分析白永泉 李 岚
Tags：本文来源：本站作者：编辑05转载本文请注明出处:中国论文网上一篇：上一篇：ＨＩＶ实验室检测技术进展下一篇：下一篇：
