结肠癌[7]

（2）肿瘤的定性诊断：疾病的定性诊断是要求明确下列问题：①疾病是不是肿瘤；②是恶性肿瘤还是良性肿瘤；③是恶性肿瘤的哪一类，哪一型。前二者决定了是否要手术和手术的范围；而后者将决定手术的方式。虽然体检、B超、CTMRI、内镜检查可以进行初步的定性诊断，但结肠癌的定性诊断最后还是要靠组织病理学诊断。应该注意的是，临床上基本可以确诊的恶性肿瘤，有时病理检查却不一定是恶性。有作者报道结直肠癌术前病理检查反复8次（包括纤维结肠镜检查、乙状结肠镜检查扩肛活检）方诊断的事例此与组织活检部位、关检组织块大小有关。故当临床怀疑恶性肿瘤时一定要反复检查，千万不能随意放弃检查，耽误了疾病的诊治。在结肠癌的临床处理上，对术前病理有以下几点要求：对结肠癌和肯定可以保留肛门的结肠癌，目前的病理可以是不确定的但是一定要有明确的病灶，且达到一定的大小；对于不能明确保留肛门的直肠癌，一定要有病理学诊断，才能手术健康搜索

（3）肿瘤的定量诊断：肿瘤的定量诊断广义上可以分为2个方面：①肿瘤的大小。可有2种表示法：肿瘤最大垂直径表示法和肿瘤侵犯肠管周径表示法前者多用于较大的肿瘤情况，健康搜索一般用肿瘤的最大径与其最大垂直径相乘，以厘米表示；后者多用于肿瘤中小、尚局限于肠管范围，临床上用肿瘤所占肠管的周径范围来表示，如1/2圈；②肿瘤的体积或重量肿瘤的体积和重量在肠癌上应用较少该方法多用于较大的实体肿瘤如软组织肿瘤。

（4）肿瘤的术前分期：结肠癌的术前分期和其他肿瘤一样，存在着分期的准确性问题。一般根据以上的肿瘤定位、定性、定量可以给出一个术前分期，这个分期往往与术后分期有较大的差异目前的研究已经显示对于结肠癌的术前分期，临床指导意义不大，但对于WHO分期Ⅱ或Ⅲ期的即已侵出肠壁或有转移淋巴结的中下段直肠癌，术前分期意义重大可以指导新辅助放化疗。

2.全身非肿瘤疾病的诊断和处理在处理肿瘤疾病时对全身其他组织和器官的健康状况的了解和处理亦是制定治疗方案的重要依据

（1）机体状态的检查：肿瘤是一个随着年龄增加而增加的疾病，多数患者大于50岁。他们多数合并有一些慢性疾病，如心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝肾系统疾病、糖尿病等。师英强报道1组高龄结肠癌病人，66%合并有各种类型慢性疾病。作者强调对任何肿瘤患者都要进行全面的身体检查，包括：常规的心电图、胸片、肝肾功能、血常规、出凝血功能、传染性疾病、糖尿病相关检查对于有症状的或检查有提示的情况，要进行进一步的检查，如超声心动图、心功能、肺功能、脑电图骨髓功能的检查。

（2）糖尿病的检查：糖尿病与结肠癌的关系密切普通60岁以上人群，糖尿病发病率为42.7%。由于糖尿病与结肠癌有相同的致病因素，如高蛋白、高脂肪高热卡、低纤维素、少运动等，结肠癌患者合并糖尿病的情况明显高于普通人群。莫善兢对1993～1994年收治的结肠癌和胃癌研究显示：结肠癌的糖尿病检出率为17.6%而胃癌的糖尿病检出率仅为6.3%（P＜0.025），同时明显高出普通人群。由于糖尿病本身的糖代谢紊乱，以及手术状态下的应激反应，可以使手术的吻合口愈合延缓、抗感染能力下降，增加手术后并发症。因此术前检测出糖尿病患者是非常重要的多数医院采用糖尿病史和空腹血糖来检查糖尿病，但莫善兢研究提示：只有14.3%的患者可以通过糖尿病史来检出；37.1%的患者可以通过空腹血糖来检出；糖耐量实验是最可靠的检测方法，最好在有吻合的手术前，进行常规的糖耐量检查。在做糖耐量实验中，部分患者有以下1或2点异常虽然不能诊断为糖尿病，但也提示该患者有糖代谢异常，在手术应激情况下也需要注意检测或应用胰岛素控制血糖。①WHO糖尿病诊断标准（1998）：A.糖尿病代谢紊乱症状＋随机血糖≥11.1mmol/L；或B.空腹血糖≥7.0mmol/L；或C.OGTT中餐后2h血糖≥11.1mmol/L。②空腹血糖≥6.1～＜7.0mmol/L，或餐后2h血糖≥7.8至＜11.0mmol/L为糖耐量减低③症状不典型者，需另一天再次证实对于无症状的患者必须有2次血糖异常才能诊断。

鉴别诊断：临床鉴别要点是病期的长短粪便检出寄生虫、钡灌肠所见病变形态和范围等其中最可靠的仍是通过结肠镜取活组织检查。

1.特发性溃疡性结肠炎占误诊病例的15%。结肠癌，尤其是左半结肠乳头状癌或菜花状癌，病情发展到一定程度时，常可出现腹泻、黏液便脓血便、大便次数增多腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状，伴有感染者尚可有发热等中毒症状，这些都与特发性溃疡性结肠炎的症状相似X线检查时，两者也有相类似之处。故而在临床上很容易引起误诊，特别是对于青年病人，更少想到肿瘤的存在

2.阑尾炎占误诊病例的10%左右。回盲部癌常因局部疼痛和压痛而诊断为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌，局部常发生坏死溃烂和感染，临床表现有体温升高，白细胞计数增高，局部压痛或触及肿块，常诊断为阑尾脓肿，而采取保守治疗。经过一段时间治疗，肿块不见缩小，甚至增大，才考虑到肿瘤。一般阑尾脓肿认真询问病史都有急性发病过程，有炎症表现在短期治疗观察后常可明显好转。如癌肿与阑尾炎并存或因癌肿致阑尾阻塞致阑尾炎虽治疗有所好转，但不会彻底，停药后继续加重须进一步检查诊断。在高度怀疑时应及时手术探查。

3.肠结核肠结核在我国比较常见，其好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠临床最常见的症状有腹痛腹块、腹泻、便秘交替出现，这在结肠癌病人中亦较多见。特别是增殖性肠结核与结肠癌有很多相似之处，如低热、贫血、消瘦乏力，局部可以扪到肿块等。但肠结核的全身症状更明显，表现为午后低热或不规则发热、盗汗消瘦乏力。故当临床上出现这些症状时，尤其是以腹泻为首诊症状时临床上常易从常见病、多发病角度考虑，首先想到结核病。大约有1%的病人在术前将结肠癌误诊为肠结核。检查血象却有特殊改变，血沉快，结核菌素试验呈强阳性。结合病史、年龄及全身表现一般可明确诊断。

4.结肠息肉结肠息肉是常见的良性肿瘤，大多发生在乙状结肠，其主要症状是便血血为鲜血不与粪便混淆，有些病人还可有脓血样便。X线检查均表现为充盈缺损。如不做纤维结肠镜活检病理检查，则可将息肉样结肠癌误诊为结肠息肉。腺瘤和息肉是最常见的结肠良性肿瘤和瘤样病变，二者在组织学上有明显区别：腺瘤可以发生癌变，息肉多不转变为癌。二者均可单发或多发在X线气钡双重造影检查时呈边缘光滑锐利的圆形或椭圆形充盈缺损，在肠腔内，若有蒂可上下移动结肠轮廓多无改变腺瘤或息肉周边如附近有少量钡剂时可形成一环状阴影，与气体形成鲜明对比。行纤维结肠镜检查并取活组织送病理检查，则是最有效的鉴别方法。

5.血吸虫病肉芽肿多见于流行区，在我国南方多见，解放后随血吸虫防治工作的开展，目前已少见肠血吸虫病是血吸虫卵在肠黏膜下沉积，早期引起较大的慢性炎症性肉芽肿。后期结肠纤维组织增生，与周围组织粘连形成炎性肿块，结肠黏膜不断形成溃疡和瘢痕。由于溃疡修复组织增生可形成息肉样增生。少数病例可癌变，在流行区结肠癌亦有肠血吸虫病者均占48.3%～73.9%，说明血吸虫病与结肠癌有密切关系。所以在流行区或曾在流行区居住过的肠血吸虫病患者，既往已明确诊断，更有必要排在无相伴的结肠癌或本身的癌变除行X线和纤维结肠镜检查及活检外，结合血吸虫感染病史粪便中虫卵检查均有助于结肠癌和血吸虫病所致的肠道癌变的鉴别

6.阿米巴肉芽肿在阿米巴肉芽肿形成时据其所在结肠的部位，于腹部的相应处可扪及肿块或有肠梗阻症状。行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊，X线检查30%～40%的患者可有阳性发现，黏膜上有息肉增生。阿米巴肉芽肿为多发，常在肠管上产生巨大的单侧性边缘缺损或圆形切迹治疗：结肠癌的治疗仍以外科手术为根治健康搜索的基础，有手术适应证者仍以外科手术为首选治疗方式。其根治性手术为原发灶大块切除。结肠癌与其他癌症相同为一种以局部表现为主的全身性疾病，至今5年生存率仍徘徊于50%有效的综合治疗或适当的辅助放疗、化疗是临床日益重视的方面，但至今仍有争议，未能见到令人振奋的结果健康搜索。治疗失败者中常见的是局部复发及转移包括肝及淋巴结、肺、脑等健康搜索。因而临床除提高早期或无症状阶段的诊断率外不仅应致力于提高辅助治疗效果，同时外科医生应精心设计各个体病例的手术治疗，努力提高手术根治成功率健康搜索。包括从术前准备、术式设计及术后治疗随访，以及各阶段的辅助治疗等均应有所规划从各病例肿瘤局部有无扩散及其范围，拟定个体化的整体治疗方案。

（1）术前估计：

①全身情况的估计：包括一般生理状况心肺功能及有无慢性消耗性疾病，如糖尿病高血压，以及过去史与手术史。注重一般的病史与体检以及实验室检查，如有功能影响或低蛋白血症、贫血等，在积极进行术前准备同时给予适当纠正，争取限期手术

②肿瘤扩散的估计：A.腹部检查有无腹水，结肠癌伴腹水者往往反映腹腔内种植。B.腹壁皮肤或皮下有无结节尤其脐部结节，腋下、锁骨上有无肿大淋巴结。C.肝脏大小，有无黄疸，触及肝脏时，有无结节及硬度如何。D.腹部触诊，有时可触及肿块，在位于盲、升降及乙状结肠者，注意大小、硬度同时应触诊其活动度有无粘连、固定等。E.直肠指检时探查直肠膀胱窝，有时通过直肠壁偶尔亦能触及乙状结肠及上段直肠癌的肿块但难以除外继发感染所致的肿瘤固定。E.扫描技术检测扩散情况。

③同步肿瘤的发现：结肠癌同步肿瘤存在较常见一般占3%～9%，其中30%为腺瘤，故术前应有估计。如无梗阻者，术前结肠全长内镜检查和（或）气钡灌肠，应列为常规④术前分期的估计：是目前临床所关注的重点之一。虽然有各种方法帮助诊断但对其意义仍有不同看法，超声检查及CT检查仍列为常规检查方法：CEA检测有助于对预后的判断高水平CEA提示广泛转移（肝、骨等）的存在可能应强调健康搜索的是最终的分期不能单依据某一项目指标，而应以手术及病理相结合的临床病理分期为准。

（2）肠道准备：开始阶段，除进食液体外，患者饥饿4～5天，往往需提前住院，逐渐进行术前准备，包括禁食无渣成分饮食，口服全肠灌肠液，清洁灌肠及直肠清洗等以上方法或合并应用或择其之一，其要点在于要适应不同的要求。

①饮食调整：术前2天进无渣半流质，前1天进流质饮食，术晨禁食。如饥饿者可进少量糖水或巧克力糖，牛奶应避免。

②应用清泻剂：A.口服离子泻剂法：离子泻剂的处方为：氯化钠3.07g，氯化钾0.38g，碳酸氢钠0.47g,上述剂量为1包量，共6包。每包用温开水500ml冲饮在术前1天口服。每20～30分钟服1包。服后1h即可产生腹泻，至排出物为水样无粪便时即可。该准备方法简便、经济肠道清洁度高，但对有肠梗阻，心、肾功能不全，高血压病的患者慎用B.口服33%硫酸镁：于术前1天10ml/次，1次/2h健康搜索，一般全天总量5～15g服用33%硫酸镁稍后饮用5%糖盐水或生理盐水1000ml约30～45min后产生腹泻。硫酸钠亦可代替硫酸镁对肠道刺激略低该准备方法较适宜有不全性肠梗阻的病人。C.口服蓖麻油：术前1天夜，30～45ml/次，稍后适量饮水，3～4h后产生腹泻。亦可与盐水灌肠及流质饮食同时应用。该方法可有恶心、呕吐、腹痛反应。D.口服甘露醇法：术前1天口服20%甘露醇250ml之后口服生理盐水1000～1500ml，约半小时后即可产生腹泻但需注意甘露醇在肠道中细菌分解后可产生易燃气体。若治疗用高频电时，由火花可引起气体爆炸，导致肠穿孔肠损伤。应用惰性气体CO2或N2O可置换肠道内气体，防止意外发生。E.盐水灌肠：术前1天晚行结肠灌洗，亦可配合口服清泻剂使用。

③紧急情况下手术中肠道准备：旨在清除近段梗阻肠段的腔内容物，以期进行一期肠吻合，只有上段肠腔排空清洁才可安全地进行吻合。结肠大出血者术中进行清洗肠腔，才能较容易识别出血所在根据梗阻不同部位，设计术中灌洗排放肠内容的方法：A.乙状结肠或左半结肠手术：经阑尾切除根部，开口插入Foley导尿管，留置作冲洗液进入口。小心游离左半结肠，梗阻上方置入2根弯主动脉钳，于其间的肠段前壁作荷包缝合向近端置入一麻醉机用螺纹管另一端连接于手术台下的塑料排污袋或筒，以离子溶液冲洗至水清（图5）肿瘤远段亦作游离，并进行自肛门向上清洗，防止污染及损伤肠壁。B.直肠低位吻合手术：进行直肠清洗，患者取膀胱截石位在游离直肠后于肿瘤下方横夹直肠，置气囊Foley管直接插入肛门冲洗下段直肠，反复冲洗达水清澈此外在冲洗后，可进一步以苯扎溴铵（新洁尔灭）或稀碘酒消毒直肠，有助于降低吻合口漏发生率

（3）外科手术原则：根治在于能达到治愈目的，不能获根治的手术为姑息性手术，根治术需切除相应的淋巴回流区域，至于切除多少结肠与相应淋巴组织，仍应依赖于个体化的设计。正确的结肠切除范围很大程度上取决于需清除区域淋巴引流范围及应切除血管的范围，血管切除愈多切除肠管亦多。①右半结肠根治切除的范围及步骤：位在右半结肠癌行典型的右半结肠切除将盲肠、升结肠、肝曲及近段横结肠-回结肠动脉，右结肠动脉及结肠中动脉的右侧分支分别结扎切断并包括远段回肠10cm一并切除。

有人认为真正的根治手术应切除结肠中动脉主干，尽量靠近肠系膜上动脉。因而增长了横结肠的切除，仅横结肠的远段1/3遗留作吻合。盲肠及升结肠切除需结扎回结肠动脉，右结肠动脉及横结肠中动脉近其根部，切除肠段多少视个体情况而定有时位于盲肠者可保留结肠右曲但有时则不可能。肝曲结肠肿瘤，结扎结肠中动脉右侧分支及右结肠动脉，保留回结肠动脉，从而确定肠段切除的长度。典型的切除范围见（图6A）手术步骤：游离盲肠、右结肠及结肠右曲，切开或电灼切开右结肠旁沟腹膜，沿盲肠外向上达肝曲分开大网膜进入小网膜囊，将结肠推向中线向左侧牵拉推离创面疏松间质组织，见系膜内叶及各血管、背侧后腹壁见有精索（或卵巢）血管、输尿管及十二指肠降部。结肠完全游离后，于各拟切除血管根部结扎切断，分离拟切断部位结肠及回肠末段距瓣膜10～15cm处，包括相应系膜血管，行回肠、横结肠端侧或端端吻合。端侧吻合为位于距闭合横结肠断端2～3cm处（图6B）。