重症胰腺炎合并降结肠瘘一例
2008年02月28日来源：中国医学论坛报作者：厦门大学附属中山医院消化内科胡益群 任建林 许鸿志
上腹痛;急性胰腺炎;降结肠瘘;低热
重症胰腺炎（SAP）病情危重，并发症多，死亡率较高，其治疗是内外科医生关注的焦点，同时也是难点。随着研究的深入，人们对SAP发生机制的认识有了重大转变，治疗策略也随之变化。本病例是一例典型的SAP，其诊治经过提示我们，过早的手术干预是危险的，但病情变化后一味地等待也会造成治疗的延误，影响患者预后。
病历摘要
患者女性，32岁，因“持续中上腹痛6小时”，以“急性胰腺炎”收入院。
腹部平坦，Grey-Turner征（-）,Cullen征（－），腹肌紧张，中上腹、左上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征（－），肝脾肋下未触及，腹部叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音1～2次/分。
入院后辅助检查
入院后查血常规提示：白细胞计数（WBC）13.8×109/L、GRAN85.4%。急诊生化：Na+127.5mmol/L、K+3.16mmol/L、Ca2+1.92mmol/L。血淀粉酶246U/L。血脂检查：胆固醇20mmol/L，甘油三酯36.1mmol/L。腹部CT结果提示，胰腺增大、肿胀、边界模糊。
诊治经过
予以禁食、抑制胰酶分泌、抗炎、降脂、补液及对症治疗。但患者腹痛加剧，胰腺CT显示（图1）：胰腺明显肿大，胰腺边缘模糊，周围渗出液明显，腹腔内可见液性密度区，提示为“急性胰腺炎，急性液体积聚”。复查生化提示：代谢性酸中毒，严重低钙血症。
为加强治疗，将患者转至重症监护病房（ICU），主治医生考虑患者存在全身炎症反应综合征（SIRS），故采用数次连续性肾脏替代治疗（CRRT），除低钙血症外，酸碱平衡失调、低钠、低钾血症基本得以纠正，血脂降至正常。但患者出现低热，查体发现，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音消失，便常规可见霉菌。血常规：WBC11.2×109/L，GRAN77.6%，血清淀粉酶802U/L。腹腔诊断性穿刺检查提示：炎性渗出性腹腔积液。胰腺CT提示（图2）：①胰腺较前肿胀，胰周、腹腔积液显著增多；②双侧胸腔积液。考虑患者可能存在继发感染、肠道真菌感染及麻痹性肠梗阻。
经肝胆外科会诊后，行左腹壁腹腔穿刺置管引流术，每天放出褐色液体700～1000ml。加强抗感染，并联合抗真菌治疗，但患者体温仍波动于38～39℃之间，并逐渐升高。血培养、便培养未见细菌生长，行胸部X线检查亦未发现感染灶，B超提示存在胰腺周围积液，加用万古霉素，复查血象有所下降，但体温仍处于38℃左右。
患者由ICU转回消化内科继续接受治疗。不久患者再次出现高热，胸部X线检查提示：右下肺炎症。腹部增强CT提示，胰腺周围积液、包裹形成。但此后患者又出现呼吸困难、心悸、出冷汗、尿少等表现，痰培养结果为大肠埃希菌（ESBL）、铜绿假单胞菌及鸟肠球菌感染。生化检查提示，血尿素氮（BUN）15.04mmol/L，肌苷（Cr）138μmol/L。心内科、呼吸科、肾内科会诊，综合分析认为，患者的SAP急性反应期已经结束，目前处于全身感染期，因SAP坏死面积大，炎症渗出引起多个靶器官损害，并发肺部感染、心肌损害、心功能不全等，治疗重点须转到防治胰腺炎后全身感染以及心肺等重要器官并发症上。
此时，患者主诉腹胀明显，监测提示，末梢血糖明显升高，遂加用胰岛素控制血糖。患者饮食恢复后，拔除空肠管。不久患者再次出现发热，体温39.3℃，结合腹胀痛症状考虑有胰腺脓肿形成。于B超引导下行左侧腹腔脓肿穿刺引流术，引流液为暗红色，可闻及异味，术后留置腹腔引流管，引流液细菌培养发现ESBL，再次行B超引导右侧腹腔脓肿穿刺引流术（图3）。
便常规发现霉菌，考虑二重感染，故停用抗生素。两次腹腔引流液培养结果均提示ESBL感染，以“生理盐水＋替硝唑”进行腹腔脓肿冲洗。腹部B超提示，胰腺测值增大，左侧腹腔混合性回声64mm，右侧为73mm，血糖控制理想，停用胰岛素，5天后患者带腹腔引流管出院。
再次入院诊治经过
患者出院3周后，因主诉“左侧腹腔引流管流出粪样液体，伴低热4天”再次入院。辅助检查：血常规WBC11.4×109/L，GRAN65.1%，Hb47g/L，PLT637×109/L。肝肾功能及血脂检查提示，白蛋白26.2g/L，Ca2+2.09mmol/L。
给予抗感染治疗，并于肝胆外科行“肠粘连松解＋腹膜后脓肿清创引流＋降结肠修补＋横结肠造瘘术”，术后恢复良好。一个月后再次经右侧腹膜后引流管引流出粪便样液体，考虑再发肠瘘，保守治疗未见好转，一周后行横结肠切口造瘘术，3周后拔除引流管，出院。拟于2个月后行横结肠造瘘还纳术。目前患者处于康复中,一般情况可。
出院诊断:①腹膜后脓肿穿刺引流术后；②降结肠瘘；③继发性贫血（重度）；④SAP后；⑤高脂血症；⑥营养不良（中-重度）
分析讨论
循证医学表明，SAP早期手术会增加死亡率。故目前国内外胰腺炎的治疗已从早期外科手术治疗为主，转变为以内科治疗为主的中西医结合治疗，死亡率大大降低。但SAP出现胰腺坏死、继发细菌感染等并发症时，及时手术干预还是必要和必须的。
①病情危重；②感染（肺部、肠道、胰腺周围脓肿）伴随疾病全过程；③多脏器受累，包括肺、肾、心脏、胰腺、肠道等；④诊断治疗涉及多个科室，是典型的SAP病例。
虽然采取了一系列积极治疗，如体液复苏、营养支持、抑制胰酶分泌、纠正胰腺微循环障碍、防止肠道细菌易位、阻断炎症级联反应及抗感染治疗等，并尽早恢复进食，以维持肠道正常功能，但最终还是出现了结肠瘘等并发症。从自省的角度出发，我们感到对手术适应证和手术时机的把握还不是很到位。
人们对于胆源性SAP的认识基本一致，但对于其他类型SAP的认识尚不能完全统一，因此影响了临床判断与治疗。尤其是内科保守治疗的时机问题，国内外文献、内外科胰腺炎治疗指南尚无一致观点，更导致治疗的不规范。
在目前阶段，重症胰腺炎手术时机的选择只能采取折衷的办法。应强调个体化治疗，视患者病情的具体情况而定，既不能一味强调非手术治疗，导致一些需要手术的患者失去手术治愈良机，又不能过分强调手术的重要性，因为手术创伤会加重对机体的打击，带来难以逆转的后果。
