晶体脱位处理联合人工晶体植入
眼科1998年第1期第8卷临床研究
作者：张荷珍* 王文伟* 李雪菲*周 军*庞秀琴* 王绍莉*
关键词：晶体脱位和半脱位；晶体；眼内；白内障／外科手术
摘 要 总结37例（38只眼）处理晶体脱位并同期行人工晶体植入的经验。本文的病例晶体脱位原因各异，以外伤为主。包括半脱位及全脱位于前房、玻璃体及视网膜前。处理方法均采用手术治疗，采用不同的术式去除脱位晶体，同时植入前房型或后房型（包括睫状沟缝合固定型）人工晶体。结果表明，治疗后的视力均有不同程度提高，且并发症少，提示手术效果令人满意。本文讨论了去除晶体的各种术式和植入人工晶体的类型及方法的选择经验。
分类号 R776．2
Treatmentofdislocationoflenscombinedwithintraocularlensimplantation／ZhangHezhen．．．／／OphthalmolCHN．-1988，7（1）.-12～15（DepartmentofOphthalmology，TongRenHospital，Beijing100730）
Toexploreaneffectiveapproachtotreatdislocationoflenscombinedwithintraocularlensimplantationrecordsof37consecutivepatients（38eyes）withdislocationoflens（includingsubluxation）werereviewed．Operationwasperformedinallcases．Differentoperativemethodswereappliedaccordingtovariousclinicalfeatures．Intheallcasestraumawasthemaincause；Marfanssyndromeandotherunkowncausesalsoobserved．Inmostcasesvisualacuitywasimprovedandtherewasrarelycomplication．Therefore，toextracrtdislocatedlenscombinedwithintraocularlensimplantationisasafeandeffectivemethod，andtheoperativemethodshouldbeselectedproperly．
SubjecttermsLensdislocationandsubluxation；Lenses，intraocular；Cataract／surg
各种原因所致的晶体脱位是临床较常见的疾病，本文总结37例（38只眼）手术处理晶体脱位，并同期植入人工晶体的经验。报告如下：
1 对象与方法
1.1 一般资料
详见表1
表1 患者一般情况（眼数）
性别眼别年 龄（岁） 男 29女 9左 18右 2010―40 2341―60 1361― 21.2 晶体脱位情况1.2.1 病因 钝挫伤30只眼，Marfan综合征2只眼，不明原因5只眼，陈旧性色素膜炎1只眼。
1.2.2 类型 全脱位19只眼，包括脱位于视网膜前3只眼，于后玻璃体6只眼，脱入前房2只眼，其它8例；不全脱位19只眼；悬韧带断裂90度至180度以上不等。
1.2.3 合并症 外伤性白内障28只眼，陈旧性色素膜炎并发白内障1只眼，继发青光眼8只眼，虹膜根部离断12只眼（90至150度），虹膜缺损3只眼，其中2只眼缺损180度，1只眼缺损120度。玻璃体混浊18只眼，外伤性瞳孔散大19只眼，粘连性角膜白斑1只眼，废用性斜视3只眼，眼眶壁骨折2只眼，外伤性视网膜病变4只眼，视神经萎缩1只眼，不明原因的视网膜增殖及萎缩改变1只眼。
1.2.4 病程 小于3个月11只眼，3个月至1年14只眼，大于1年13只眼。最短1个月，最长16年。
1.2.5 其它 其中1只眼为视网膜脱离复位术后。
1.3 处理方法
1.3.1 主要手术方式 全部病例采用手术治疗，简要介绍手术方法见表2。
表2 主要手术方式
脱位晶体处理方法人工晶体植入类型玻 除眼 数囊 除囊 除晶 除捞 出前 型后 房 型直 接重水 辅助囊袋内 植 入睫状沟 缝合型＋ ＋ 9* ＋ ＋＋9 ＋ ＋ ＋3** ＋ ＋ 1*** ＋ ＋ 3 ＋＋ ＋3 ＋ ＋ ＋4 ＋ ＋＋3 ＋ ＋＋3 ＋ ＋＋1注：＋表示选用此方法
*其中4只眼经线固定上袢
**其中1只眼取虹膜异物
***缝合后固定上袢 手术原则：①去除脱位晶体；②切除混浊玻璃体；③植入合适的人工晶体。
由于晶体脱位原因不同，脱位的程度和位置各异，以及伴发其它异常情况，医生必须根据具体的病情采用最合适的方式。对于轻度的晶体脱位可试以囊外摘除，注意截囊的动作要轻，可采用信封式截囊，尽量少牵扯晶体，以免加重脱位甚至全脱位，植入后房型人工晶体时可采用缝线固定上袢于角膜缘以防止人工晶体脱位。若晶体脱位至玻璃体或视网膜前，应使用玻璃体切割器直视下处理晶体，如本文采用两种方法：直接捞取及使用重水（perfluoro-carbon氟碳液体）辅助。直接法是指对于软的或硬化不明显的晶体以切割头（或超声粉碎头）吸住晶体，再慢慢退回至前中玻璃体，加大吸引并切除（或粉碎取出）之；对于硬化的晶体可用切割头将晶体吸住引至前房（或眼内冷冻头冷冻粘住晶体移至前房）并立即缩瞳，然后于角膜缘作切口以圈套器娩出晶体。采用重水法是指在切除混浊的玻璃体后于视网膜前注入重水，晶体漂浮于前玻璃体或瞳孔区，再从角膜缘切口取出晶体。
1.3.2 联合手术
1.3.2.1 虹膜复位术（7只眼） 虹膜根部离断范围均在120度以上，形成双瞳，手术切口可选取在常规白内障摘除术切口区，也可灵活地在虹膜离断区作切口，前房注入甲基纤维素或Healon等粘弹性物质，分离虹膜后或前粘连，并将离断之虹膜推向周边，或直接以截囊针钩住虹膜根部，然后与角膜缘间断缝合使虹膜复位瞳孔复圆。虹膜复位可酌情在人工晶体植入前缝合或在人工晶体植入后关闭切口时同时缝合。
1.3.2.2 抗青光眼手术（2只眼） 有2只眼房角明显损害，药物控制眼压未能奏效，同时行抗青光眼手术。
1.3.2.3 瞳孔成形术（2只眼） 其中1只眼为瞳孔过大，故将上方瞳孔缘缝合使瞳孔缩小以便于植入前房型人工晶体；另1眼为外伤后上方2／3周虹膜缺损，在植入后房型人工晶体后，将虹膜两边的断端向上牵拉并缝合固定于角膜缘，使在人工晶体光学部形成瞳孔，术后的上方虹膜缺损在平视时并不暴露。
1.3.3 术中并发症
①玻璃体外溢6例，均为捞出晶体眼发生，术中使用玻璃体切割刀切除溢出于前房和眼外的玻璃体，或用囊膜剪充分剪除。②玻璃体出血1例，于手术结束前拔除灌注头时发生，经保守治疗后吸收。
2 结果
2.1 术前、术后矫正视力（见表3）。
2.2 术后近期发现继发性青光眼合并角膜失代偿1例，经药物保守治疗后好转稳定（眼压控制，角膜水肿消退）。
2.3 远期发现2例继发性视网膜脱离，1例为术后3个月发生脉脱型全视网膜脱离，用数天激素、高渗药物后，行保留人工晶体玻璃体切除，注硅油后视网膜复位。另1例为术后2个月发生增殖牵拉性视网膜脱离，由于未能及时手术，失去复明时机。
表3 术前、术后矫正视力（眼数）
矫正 视力光感～ 手动指数～ 0.050.05～ 0．20．3～ 0．9＞1．0术前 术后12 123 53 160 150 13 典型病例简介 病例1：患者男性36岁，篮球击伤右眼后视力下降16年。眼部检查：右眼视力1米指数，7：00～2：30虹膜缺损，晶体钙化向鼻上脱位，并与角膜粘连。手术方法：局麻下行囊外晶体摘除联合前玻璃体切除，睫状沟缝合固定人工晶体，保留部分晶体后囊，避免晶体倾斜，将7：00虹膜残端向上牵拉至9：00～10：00并缝合固定于角膜后缘，避免术后眩光现象。术后视力0.6，无术中并发症，观察半年无术后并发症，视力1.0。
病例2：患者男性59岁。不明原因的右眼视力下降一周余。眼部检查：右视力0.01，坐位时晶体在下方玻璃体内，仰卧位时在黄斑区视网膜前。行闭合式部分玻璃体切除，注入2.5ml重水，将晶体漂浮至瞳孔领后，作角膜缘切口，捞出晶体后行前房型人工晶体植入，术后视力0.5。
4 讨论
晶体脱位在临床上并不少见，多为钝挫伤所致，也常见到先天性的晶体位置异常或伴有全身其它系统异常的病例（包括Marfan综合征、Marchesani综合征、同型胱氨酸尿症等）。此外有报道白内障术中发生后囊破裂使晶体一部分或核或全部落入玻璃体内。晶体脱位于前房、玻璃体或视网膜前等时，因易产生角膜水肿、继发青光眼、葡萄膜炎、玻璃体混浊或视网膜脱离，故常需要手术摘出脱位晶体［1～3］。由于临床表现各异，要求医生依病情选择手术术式，我们的体会如下：
4.1 凡轻度脱位晶体不伴有其它异常的，可试以囊外法摘除，特别要注意截囊的力度和方法。为安全起见可考虑缝线固定后袢。
4.2 囊内摘除和晶体切除的选择：45岁以下，晶体核尚未明显硬化者可试以晶体切除或辅以超声粉碎，对于核明显硬化且脱位严重者，囊内摘除仍为一实用的术式。
4.3 虽然本组病例仅有2例行重水辅助捞取晶体，但仍体会到其优越性较多。直接捞取晶体的方法增加了眼内器械的反复操作，并且当晶体移至前房时仍有重新失落于视网膜前的可能，手术难度大，而且也增加了视网膜出血、裂孔形成以及晶体皮质过敏性眼内炎发生的机会。应用重水即可避免上述危险［4～6］。因此我们认为若条件许可，以及晶体脱位位置靠近后极时，宜尽量采取此法。
4.4 本组病例术后视力较术前均有提高，但有一些病例视力提高的幅度并不理想，有以下因素：①术前有继发青光眼，失控的眼压造成了视网膜及视神经纤维的损害；②合并有外伤性视网膜病变；③在术中为避免晶体脱位加重均未行后囊抛光；④有1只眼术中发生玻璃体出血。外伤性瞳孔散大、虹膜缺损、角膜白斑等不同程度影响视力。而单纯轻度晶体脱位不伴有其它病变者视力恢复较理想。
4.5 人工晶体的选择：本文根据不同情况选用了前房型、后房型和睫状沟缝合固定型人工晶体。对于轻度晶体脱位，悬韧带变动范围不大，采用一般囊外法或是以切割头进行保留后囊的囊袋内晶体切除时均首选植入后房型人工晶体。在不能植入后房型人工晶体时，考虑前房型或睫状沟缝合固定型。前房型人工晶体植入的操作较简单，但对术前有青光眼或有房角损伤者需慎重。本组尚未明确发现植入不同类型的人工晶体对预后的影响有何明显区别，故可根据患者具体情况和术者的习惯而定。伴有外伤性瞳孔散大，或有虹膜缺损时，要酌情联合虹膜瞳孔成形，若是植入后房型人工晶体，最好选择光学部较大者，以减少术后眩光、复视等视觉异常。
总之，在处理脱位的晶体并同期行人工晶体植入时，既要掌握一定的原则，更需要术中充分的应变意识。此外，术前的详细检查和较为熟练的显微手术技巧也是治疗成功的重要保证。
*北京同仁医院眼科，100730
5 参考文献
1 杨 钧.现代眼科手册.北京：人民卫生出版社，1993：399，441，542
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3 GillilandGD，etal．Ophthalmology，1992；99：1263
4 PeymanGA，etal．SurvOphthalmol，1995；39：375
5 VanEffenterreG，etal．JFrOphthalmol，1992；15：337
6 BloomSM，etal．OphthalmicSurg，1990；21：851
（1997-08-19收稿）
