rainluyi发表于2006-11-1019:31
突然大量咯血1天[size=4]转贴一些书上的病案，然后提一些问题，有兴趣的可以参加讨论，有些病案虽然很基础，但里面的问题很好，我会定期上传病例，定期给出参考答案，并请大家多多讨论我提出的问题。[/size]
赵XX,男性,26岁,1997年1月20日入院.
主诉:突然大量咯血1天.
现病史:一天前无明显诱因突然咯鲜红色血数次,每次50-100ml,总量约500ml.自觉头晕、心悸伴乏力.发病以来无低热、盗汗,否认结核病史.
既往史:既往无支气管和肺部疾病史.
追问病史,曾于去年11月因劳累后出现咳痰带血,经休息缓解后未进一步诊治.
查体：该患者查体侧重点应是心肺,所见如下:血压90/60mmHg,脉搏84次/分,呼吸20次/分,体温36.2℃，发育良好,高枕卧位.口唇略发绀,锁骨上及颈部淋巴结无肿大,颈静脉不充盈.双侧胸廓对称,无肋间隙增宽,触觉语颤正常,肺下界移动范围6cm,双肺未闻及局限性呼吸音减弱和对称性或固定性罗音.心前区无隆起,未扪及心前区磨擦感和细震颤,心尖搏动稍向左移位,叩诊心脏浊音办略向左扩大,心律不齐,心音强弱不等,心率112次/分,各瓣膜听诊区与心前区未闻及病理性杂音,肺动脉瓣S2亢进.未扪及肝、脾、肾肿大.双下肢无水肿,无杵状指趾.
问题1突然咯血的常见原因有哪些?其特点如何?
问题2根据该患者的病史特点和上述体征,能为我们提供什么印象诊断?
问题3为明确诊断应选择哪些有意义的辅助检查?结果如何?
问题4在为患者进行胸部X线检查过程中,突然再次咯血约50ml,住院医生拟临时给予垂体后叶素止血,但未得到上级医师同意,为什么?
问题5分析前述的印象诊断,结合上述辅助检查,可最后确定诊断的无创性检查是什么?
问题6为什么在该患者就诊到入院后查体时均未闻及心脏杂音?
问题7该患者就诊以后,应如何处理?
问题8如经上述治疗仍反复发生咯血,还可采用哪些治疗措施?
[[i]本帖最后由rainluyi于2006-11-1020:17编辑[/i]]
rainluyi发表于2006-11-1019:44
突然大量咯血1天该病例胸片：
[[i]本帖最后由rainluyi于2006-11-1020:18编辑[/i]]
rainluyi发表于2006-11-1019:44
突然大量咯血1天该病例心电图：
[[i]本帖最后由rainluyi于2006-11-1020:18编辑[/i]]
rainluyi发表于2006-11-1020:08
突然大量咯血1天参考答案如下,答案均忠于原著:
问题1突然咯血的常见原因有哪些?其特点如何?
引起突然咯血的原因很多.在支气管疾病中常见的有支扩,其次有支气管内膜结核和支气管癌.在肺部疾病中,肺结核是咯血的最常见的原因.另外,某些心血管疾病是引起突然咯血的另一类重要原因,如心脏瓣膜疾病、二狭和先天性ASD、PDA引起的显著肺动脉高压或原发性肺动脉高压等.
支扩多起病于儿童及青年时期麻疹、百日咳后的支气管炎,主要表现为慢性咳嗽、咳脓痰和咯血.咯血的特点是可反复发生,其程度可从少量痰中带血到大量咯血,常由呼吸道感染所诱发.但在干性支扩病例,则往往没有明显诱因.慢性重症支扩患者多伴有营养不良和肺功能严重障碍,可出现杵状指趾.支气管内膜结核患者大多有咯血,其他常见症状为药物难以控制的阵发性、刺激性剧咳和喘鸣,轻度活动即可引起气短和发绀,如发生支气管阻塞,可引起突然发热、痰量减少.支气管癌以中年以上的持续性小量咯血,伴有刺激性咳嗽.咯血也是肺结核患者的常见症状,很多患者以咯血为首发症状而就诊.典型肺结核患者起病缓,病程经过较长,有低热、乏力、食欲不振、体重减轻、盗汗及全身中毒症状.以突然咯血为首发症状者,咯血之后常有发热,且在病程中常可追溯到轻微的结核中毒症状.
在心血管疾病中,引起突然咯血的最常见原因为二狭,可再表现为痰中带血丝和喷射样大咯血.但二狭患者咯血前出现最早的症状为劳累性呼吸困难,随后较轻微活动亦致气促.在病程的后期,因曲张的支气管静脉壁增厚,大咯血反而少见.某些先心病如ASD、PDA、艾森曼格综合征和VSD等伴有显著的肺动脉高压时,均可引起咯血,因这些患者存在右至左分流,常有下蹲动作、重度发绀和杵状指趾,胸廓畸形颇为常见.原发性肺动脉高压者除可突然咯血外,晕厥也较常见,且具有慢性重度发绀面呼吸困难相对较轻,二者不成比例的特点.
问题2根据该患者的病史特点和上述体征,能为我们提供什么印象诊断?
该患者为青年男性,一年内曾先后两次咯血.从咯血的量及其诱因来看,病情有逐渐加重的趋势.一年前的咯血量虽较少,但有明确过度劳累的诱因,经休息咯血症状缓解.从伴随症状来看,每次咯血前后均无咳嗽、咳黄痰的发热等呼吸系统感染症状,发病以来也无阵发性刺激性剧烈咳嗽和任何全身结核中毒症状.该患者在体征上的特点是体温正常,高枕卧位,口唇轻度发绀,双侧胸廓对称,无肋间隙异常改变,未闻及罗音,无心前区隆起心脏触诊异常.但心界略向左扩大,肺动脉S2亢进和脉搏短绌,提示可能存在右心增大、肺动脉高压伴有心房颤动.而各瓣膜听诊区未闻及杂音,无双下肢水肿和杵状指趾.鉴于上述特点,能为我们提供最可能的印象诊断是干性支扩或心脏瓣膜病,二狭.如果是支扩,上述有关心脏方面的阳性体征难以解释.所以心源性咯血,特别是二狭引起咯血的可能性很大.
问题3为明确诊断应选择哪些有意义的辅助检查?
可查血象及ESR,ASO,CPR与痰找结核杆菌及癌细胞,查心电图,胸部X线摄片.患者血象及ESR正常,ASO200U；CRP及痰查结核菌与癌细胞结果均阴性.心电图示心房颤动,QRS波群电轴右偏,V1导联R/S＞1,心电图如下图.胸部X线示双肺门阴影加深,右下肺动脉干增宽,左心耳与右心室增大,心影呈梨形.
问题4在为患者进行胸部X线检查过程中,突然再次咯血约50ml,住院医生拟临时给予垂体后叶素止血,但未得到上级医师同意,为什么?
垂体后叶素具有收缩小动脉和抗利尿作用,常用于肺结核、支扩咯血,通过减少肺血流量达到止血目的.但该患者尚未明确诊断为支扩,且根据有关体征和心电图,尤其是胸片检查,不能完全排除心脏瓣膜病、二狭的诊断.二狭时,由于肺静脉压增高,肺静脉与支气管静脉之间侧支循环增加,引起支气管静脉曲张,曲张的支气管静脉破裂出血导致大咯血.若此时使用垂体后叶素可使全身小动脉收缩,主动脉压增高,增加左心室后负荷；其抗利尿作用增加左室前负荷；肺小动脉收缩,右室后负荷明显增加,支气管静脉回流减少,压力增高,咯血加重.所以,在咯血原因未明,尤其在不能除外二狭时,不宜选用垂体后叶素.经给予速尿40mg、西地兰0.2mgiv（稀释）,患者咯血减轻,排尿550ml后症状缓解.
问题5分析前述的印象诊断,结合上述辅助检查,可最后确定诊断的无创性检查是什么?
在上述辅助检查中,阳性结果且具有诊断意义的分别是心电图提示快速房颤、右心室肥大；胸部X线示肺淤血、左心房和右心室增大、肺动脉高压、心影呈梨形.由于该患者入院时并未闻及心脏杂音,所以,最后应采用UCG这种可确定诊断的无创性检查方法.该患者经床边UCG提示二尖瓣曲线回声增粗,反光增强,EF斜率降低,A峰消失,二尖瓣前叶呈城垛样曲线,前后叶同向运动,二尖瓣瓣口面积2.46平方厘米,左心房内径47mm.故可除外支气管扩张症,最终明确了突然大量咯血的病因诊断是心脏瓣膜病,二狭.
问题6为什么在该患者就诊到入院后查体时均未闻及心脏杂音?
包括二狭在内的各种心脏瓣膜疾病患者,当伴有快速心房颤动、心率频速或心衰时,心脏杂音往往减弱或听不清,在心室率减慢或心衰好转以后,随着舒张期的延长、心肌收缩力增强和血流速度加快,心脏杂音方逐渐清晰可闻及.所以,伴有快速心律失常或心衰的心脏病患者,尤其是查体时未闻及心脏杂音垢初诊病例,不能轻易否定心脏瓣膜疾病的诊断可能.
问题7该患者就诊以后,应如何处理?
该患者属首次确诊,可先采用内科治疗方法.咯血内科治疗的核心是药物止血,但止血效果往往因咯血病因不同和治疗对策不同而异.应当在查寻咯血病因的过程中分析哪些是不应采取的措施,哪些是可以彩的治疗手段；在明确咯血机制后,双应该采取什么治疗对策.如前所述,垂体后叶素对二狭引起咯血不但无效,甚至会使咯血加重.由于此类咯血与出血性疾病引起的咯血的机制不同,临床常用的各种止血药的疗效并不显著.二狭合并大咯血可供参考的一般处理原则包括密切观察病情,预防窒息,半卧位,呼吸困难和缺氧者给予吸氧.为降低肺静脉压力,可选用硝酸甘油50-100ug/minivgtt,临时给予速尿静推.因肺动脉高压所致咯血,可选用动脉扩张剂卡托普利及CCB,均为每日2-3次口服.若动静脉压力均增高且病情较重者,宜选用硝普钠40-300ug/minivgtt.可适当选用止血剂,如卡巴络克（安络血）、酚磺已胺（止血酸）、维生素K等.当合并快速型房颤或阵发性室上速时,为减慢心率、延长舒张期、改善左室充盈、提高心排血量,可适量选用洋地黄制剂,其剂量应控制在常规负荷量的1/3-1/2.但禁用于重度二狭（瓣口面积＜1平方厘米）伴窦性心律者.
问题8如经上述治疗仍反复发生咯血,还可采用哪些治疗措施?
应针对二狭紧急采用介入治疗或外科手术治疗,以扩大狭窄瓣口的面积,降低肺静脉压和肺动脉高压.如经皮球囊二尖瓣成形术或外科闭式分离术及直视分离术.
[[i]本帖最后由rainluyi于2006-11-2520:18编辑[/i]]
muzi0721发表于2006-11-1022:09
Re:突然大量咯血1天问题1突然咯血的常见原因有哪些?其特点如何?
突然咯血的常见原因有
1.年轻者首先考虑风湿性心脏病，机理不在赘述。
2.应排除肺结核，有时早期不一定肺部听诊有异常.特别是支气管内膜结核.
3.支气管扩张较多见.
4.支气管癌.
5.其他：良性支气管瘤、支气管结石、支气管非特异性溃疡、肺炎、肺淤血、肺梗塞、肺囊肿、肺真菌病、肺吸虫病等。再就是血液病、急性传染病如流行性出血热，结缔组织病等。
[color=red]
虽然只谈到一部分，但也要鼓励一下
贡献值＋1byrainluyi[/color]
[[i]本帖最后由rainluyi于2006-11-1022:13编辑[/i]]
yswukaib发表于2006-11-1210:59
Re:突然大量咯血1天问题太多,我认为应当是原发性肺动脉高压.磁共振或造影可确诊.
xjwwy35发表于2006-11-1212:41
Re:突然大量咯血1天1:肺结核,肺炎,肺癌,支扩,可以说基本上肺部疾病都可能引起咯血.心衰,一些传染性疾病如钩体肺出血型
2:结核及肺癌,肺动脉高压性疾病.
3:可以做个心脏彩超及胸部CT排除心脏疾病和肺梗塞可能.
4:我觉得还是可以用的,一方面可以升压.二还可能止血.三做一下对症的处理病人家属也好接受.
5:已经描述
6:心脏还没有较重的器质性的病变.
7:对症进一步明确诊断.
8:如果是肺大血管的破裂可以考虑手术.
yangwenjun27发表于2006-11-1317:11
Re:突然大量咯血1天该患者没有肺病史，且肺部体征不多，考虑肺动脉高压
zhangzrui219发表于2006-11-1320:57
Re:突然大量咯血1天为什么不能用垂体后叶素呢?
zhangzrui219发表于2006-11-1321:03
Re:突然大量咯血1天该患者心电图显示T波低平,倒置有心肌缺血表现,V2呈M波形,应该是左房室传导阻滞
lhzmm发表于2006-11-1322:08
Re:突然大量咯血1天根据症状,体征及辅助检查,考虑原发性肺动脉高压.
guoguo888发表于2006-11-1322:54
Re:突然大量咯血1天V2呈M波形,应该是右房室传导阻滞
mashiming发表于2006-11-2614:51
Re:突然大量咯血1天根据上述病史介绍,我认为该患者以突然咯血,有肺动脉高压,右室扩大,心房颤动,心率快等表现.而无肺部落音.
等表现,首先考虑二尖瓣狭窄,因为该病心率快时听不到杂音,如果是支扩时会有肺部感染的表现如平时咳嗽,发热,
肺部有罗音等.结核病一般会有结核中毒表现.所以每次咯血后去看病时心率快,所以听不到杂音.
tq044zc发表于2006-12-1922:31
Re:突然大量咯血1天[quote]原帖由[i]rainluyi[/i]于2006-11-1020:08发表
参考答案如下,答案均忠于原著:
问题1突然咯血的常见原因有哪些?其特点如何?
引起突然咯血的原因很多.在支气管疾病中常见的有支扩,其次有支气管内膜结核和支气管癌.在肺部疾病中,肺结核是咯血的最常见的原因....[/quote]
分析得非常透彻！受益非浅！谢谢！！
aoheyu发表于2006-12-2019:44
Re:突然大量咯血1天非常感谢！
就回答想请教下：为什么重度二狭伴窦性不能用洋地黄呢？
是不是左室不能有效充盈？那也不能说禁用把？
水平有限
rainluyi发表于2006-12-2022:43
Re:Re:突然大量咯血1天[quote]原帖由[i]aoheyu[/i]于2006-12-2019:44发表
非常感谢！
就回答想请教下：为什么重度二狭伴窦性不能用洋地黄呢？
是不是左室不能有效充盈？那也不能说禁用把？
水平有限[/quote]
洋地黄的正性收缩作用可使心肌耗氧量增加，可间接地使心室腔缩小，室壁张力下降，加上中度二狭，左室充盈锐减，想想这样导致的后果吧。
yyyhhs119发表于2007-1-220:16
Re:突然大量咯血1天呵呵 ＣＴ＋心脏彩超
处理上予以补液＋治血
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