第八节流行性出血热
肾综合症出血热又称流行性出血热（简称出血热），是由汉坦病毒引起的以发热、出血和肾脏损害为主要症状的急性传染病。啮齿动物是携带和传播汉坦病毒的主要宿主动物。肾综合症出血热发病急，临床过程凶险，发病率和病死率较高，对群众健康危害很大，特别是在洪涝灾害时，在灾区可能发生该病的爆发流行，因当引起高度警惕。
在我国，汉坦病毒的宿主动物和传染泊以黑线姬鼠和褐家鼠为主。汉坦病毒通过与带毒宿主动物的排汇物和分泌物，如尿、粪和唾液等接触，以气溶胶吸入、损伤皮肤接触和消化道食入等方式传播。也可能通过携带病毒鼠类体外寄生的螨类叮咬传播。肾综合症出血热的流行，取决于主要宿主动物种群数量和带病毒率情况，同时与易感人群的免疫善和接触汉坦病毒机会也有密切关系。人群对汉坦病毒普遍易感，感染后可以获得终生免疫。疫区人群的陷性感染率在1―20%，在人口密集，带毒鼠数量多，人鼠接触机会较大的时候，会出现肾综合症出血热的爆发流行。洪涝灾害时，人群集居堤坝、高地，鼠类也向高处聚集逃避水患，造成人密度和鼠密度的增加，人鼠接触机会增加，可能引起肾综合症出血热的爆发。
肾综合症出血热临床表现错综复杂。典型病例具有发热、出血和肾脏损害三大主症，并依次出现五期过程，即发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。轻型患者往往五期过程不明显，或出现越期现象（如缺乏低血压期、少尿期或多尿期）。重症病例则病情重笃来势凶猛，病期可相互重叠，预后差。潜伏期通常为7―14天，也有短至4天者，偶见长至2月。发热期体温一般在38―40℃以上。出现头痛、腰痛和眼眶痛的“三痛”症状，面部、颈部、上胸部等处皮肤潮红，压之可以褪色，类似酒醉貌，称为“三红”。可出现球结膜，眼睑水肿及面部浮肿，并有不同程度的出血现象。发病初期即可以有肾脏损害，主要表现为蛋白尿、血尿和少尿，有时尿中可排出膜状物。随病程的发展，进入低血压休克期，此期发热渐退，但其他症状反而加得。病人全身微循环障碍，引起代射紊乱，血凝障碍和脏器功能损害。血压波动不稳，收缩压降低，脉压缩小。出现代谢酸中毒、电解质紊乱、DIC以及重要脏器功能障碍。在低血压中、后期即可出现少尿，出有从发热期直接进入少尿期者。此期病人尿量减少或尿闭，出现尿毒症表现、酸中毒、电解质紊乱和高血容量综合症。少尿期末，尿量渐增进入多尿期，在少尿期向多尿期移行时，多数病人症状并未改善，最易发生各种合并症而导致死亡。此后尿量继续增加，病情开始缓解。多数病人于病后3―4周开始恢复，肾脏浓缩功能逐渐好转，尿量逐渐接近正常，症状逐渐消失，尿常规检查及血生化改变皆正常，体力也逐渐恢复。
肾综合症出血热的诊断有赖于流行病学资料、临床表现和实验室指标。
流行病学资料；在本病流行季节、流行地区发病，或患者于发病前两个月内曾到过疫区居住或逗留时。患者有与鼠类等宿主动物及其排泄物及其排泄物直接或间接接触史，或食用过鼠类污染的食物，或有接触实验动物史。
临床特症：（1）突然起病，体温急剧上升，多为高热。持续数日后自行消退。（2）头痛、腰痛、眼眶痛（“三痛”）及全身疼痛不适，肾区有叩击痛。有明显的消化道症状。（3）面部、预部、上胸部充血潮红（“三红”），以酒醉貌。眼结膜、咽部充血。软腭、咽部、腋下、前胸等部位可出血点，并可伴眼结合膜水肿及眼睑、面部浮肿。（4）腰痛及肾区叩击痛，可出现少尿、血尿、尿中膜状物及尿毒症表现。（5）典型病例可有五期经过，轻型凑合或及时经合理治疗后，可出现越期。但多数患者具有发热期、多尿期及恢复期。重症病例可有病期重叠现象。
实验室检查（1）血常规；早期白细胞总数正常或偏低3―4日后多明显增高，杆状核细胞和异型淋巴细胞明显增多，血小板明显下降。（2）尿常规；尿中出现蛋白，且迅速增多（偶尔有尿蛋白阴性者），有红细胞，白细胞及管型。尿中出现膜状物，有助于诊断。（3）生化；血尿素（BUN）或非蛋白氮（NPN）升高。（4）血清学检查：早期患者特异性IgM抗体阳性或双份血清（发病4天内和间隔一周以上）特异性IgG抗体滴度有4倍以上增高，可确诊为现症或近期感染。5日后，单份血清IgG抗体滴度高达1：320以时，结合临床表现和流行病学史亦可诊断。
对人群感染和宿主动物密度及带毒情况的监测是预防和控制肾综合症出血热的基础，发现人间疫情或/和鼠间疫情均应采取适当的预防控制措施。特别是在洪涝灾害发生时，更需要加强本病和监测工作。
灭鼠是预防和控制本病流行的重要措施。可以充分利用疫区的一切条件，迅速降低主要传染源的密度有效降低带病毒鼠的数量，减少人群的感染机会。在洪涝灾害时灭鼠是控制出血热流行最重要的方法。要发动群众进行灭鼠，可以使用溴敌隆、大隆等灭鼠剂，不要使用慢性灭鼠剂。加强局部环境渗理和食品管理是预防出血热的重要手段，也是保证有效灭鼠的前提，人的居住处与食品储存处和牲畜聚集处之间应当保持一定距离。不要睡地铺，应建高铺，铺不靠墙，铺下不放食物。食品最好集中存放。
疫苗可以有效的预防出血热，在出血热高发区的洪涝灾区，可以在开展灭鼠的同时，对10―60岁易感人群特别是居住在堤坝、高地的易感人群进行疫苗接种。尽快提高人群免疫力。
对当地医务人员进行有关出血热诊断治疗的培训，切实做到“三早一就”，即早发现、早休息、早治疗，就地治疗。教育群众知道出血热的常见临床表现；发热、“三痛”（头痛、腰痛、眼眶痛）、“三红”（面部、预部、上胸部潮红），以便于早发现早治疗，降低病死率。肾综合征出血热的治疗应抓好“三早一就”，进行早治疗及早期预防性治疗。预防性治疗是根据出血热的发病机理和病理生理改变规律，在病程各期到来之前，采取防止该病期发生或减轻其临床经过的治疗措施。正确合理的液体疗法是出血热最重要的治疗措施。液体疗法必须根据“缺多少、补多少；缺什么、补什么”和“不同病期，区别对待”的原则。本病病程中出现的严重症候群的发生机理的临床表现各有其特殊性，决不能按一般规律进行抢救。治疗中要处理好尿毒症、酸中毒、心力衰竭、肺水肿、继发感染和大出血，就会大大降低病死率。
