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颅脑外伤中颅底骨折的局部症状的解剖学基础 2005年第2卷第9期 | 39康复网 | 医源世界<

2009-12-02 www.39kf.com A +

  【摘要】颅底分临床症状和体征,颅底骨折部位不同,骨折带来的临床表现也有所不同    关键词颅脑外伤颅底骨折症状解剖  颅骨是

  1颅前窝  1.1颅前窝的解剖特点颅前窝最薄,位于颅窝前方,由颅骨眶板、筛骨筛板的小部分,蝶骨的前部及其小翼构成。颅窝的正中线上,自前面层有额脊、盲孔、鸡冠,而筛板上有近20个筛孔通鼻腔,其中含有嗅神经嗅丝。颅前窝的硬膜与颅骨紧密粘连,在骨突处和孔裂处  1.2嗅神经损伤的特点嗅神经损伤的发生率为3%~10%[2],其中50%的病例是由于颅前窝颅底骨折导致嗅球于筛板出颅处被撕裂。当中又分为完全性(双侧损伤)和不完全性(单侧损伤),其中前者较多见。如果颅底骨折致筛前动脉裂伤,出血进入眼眶内,致使眼球突出,累及视神经,可出现不同程度的视力障碍。

  2颅中窝  2.1颅中窝的解剖特点颅中窝较颅前窝为低,容纳  颅中窝的两侧部,低而深凹,其前方有位于蝶骨大、小翼之间的眶上裂,眶上裂与眶腔相通。在蝶骨大翼的内侧,由前往后外,分别有位于眶上裂内侧端后方的圆孔、卵圆孔和棘孔,分别有三叉神经的第二支(上颌神经)、第三支(下颌神经)和脑膜中动脉通过。棘孔的外侧有脑膜中动脉沟,是脑膜中动脉及其分支的走行轨迹。在颞骨岩部前面近尖端处有浅而光滑的三叉神经节压迹。位于岩部中央的隆起,是弓状隆起,由内耳上半规管向上突起而成。该隆起与颞鳞之间的平坦骨面,为鼓室盖,其下面就是鼓室。  总结颅中窝骨性结构可见,颅底上有许多孔、裂结构,是神经、血管通过的地方。其中有蝶窦,鼓室  2.2颅中窝损伤的特点颅中窝骨折,当蝶骨受累,脑膜破裂时,血液及脑脊液可从蝶窦经上鼻道由鼻孔流出,形成脑脊液鼻漏或颅内积气。当颞骨岩部受累时,脑膜和硬膜破裂,脑脊液可以经咽鼓管至鼻咽、口腔,若鼓膜同时撕裂,则脑脊液流经中耳,再由鼓膜裂孔流出,成为脑脊液耳漏。  若骨折累及海绵窦区,引起颈内动脉在海绵窦破裂,则可引起海绵窦动静脉瘘,形成搏动性突眼。颈内动脉如果在破裂孔或在颈内动脉管处破裂,可发生致命性的鼻出血或耳出血。  若骨折累及蝶鞍,引起蝶鞍破裂,血液、脑脊液可以经蝶窦、鼻咽部,引起脑脊液鼻漏或咽后壁淤血肿胀。在少数病例中,可由于鞍区骨折波及丘脑干部或垂体柄,导致尿崩症的发生[6]。当颅底骨折累及蝶骨小翼延伸到视神经时,可使狭窄的视神经管变形,骨折直接刺伤或挤压视神经,并可致骨管内视神经水肿、缺血,致视力下降或视野缺损。若同侧动眼神经未受伤,可出现直接光反射消失,间接光反射存在。另外骨折累及鞍背时,视交叉纤维可因颅骨的突然变形而断裂,或骨折压迫视交叉纤维致水肿、缺血,出现双颞侧偏盲的典型视交叉损伤[7]。  在颅底骨折累及蝶骨小翼,眶上裂时,可引起动眼神经的损伤。而骨折累及海绵窦时,也可因颈内动脉―海绵窦瘘或海绵窦内血栓造成动眼神经的损伤[8,9],表现为患侧上睑下垂、瞳孔散大,光反应及调节反应消失,在清醒患者可出现复视。颅底骨折累及蝶骨小翼时,可致滑车神经损伤,引起神经受压、麻痹,出现上斜肌功能障碍,眼球下视时产生复视。  颅中窝颅底骨折累及海绵窦,可致三叉神经的眼神经、上颌神经受损;颅中窝颅底骨折累及圆孔、卵圆孔,可致三叉神经的上颌神经、下颌神经受损。损伤的三叉神经后出现神经受压所支配的区域的感觉麻木,消失或者过敏、疼痛。  颅中窝颅底骨折累及颞骨岩部海绵窦时,可使展神经损伤,造成一侧眼球内斜视,外展不能。颞骨岩部骨折时,走行于面神经管中的面神经易因为牵拉、挫伤、肿胀或受骨折片压迫而受损,此

  3后颅窝  3.1后颅窝的解剖特点后颅窝为颅窝中最深、最大的一个,容纳小脑、脑桥、延髓,主要由枕骨、颞骨岩部后面组成。该窝中央处有枕骨大孔,与脊柱椎管相通。枕骨大孔的前方为斜坡,承托脑桥和延髓;孔的前外缘有舌下神经管内口,舌下神经经此出颅。枕骨大孔后上方有小脑,小脑扁桃体紧贴枕骨大孔的边缘上方。  3.2后颅窝损伤的特点颞骨岩部后面的中央,有开向前内的孔,称为内耳门,面神经、位听神经、内耳血管经此通过,在岩骨后面的上缘和后缘,分别有岩上窦沟、岩下窦沟,为同名的硬脑膜窦所在的部分。其外侧缘有乙状窦沟,容纳乙状窦。颅后窝的后壁呈现十字形隆起,其交汇处称为枕内隆凸,由此向上的浅沟,延伸为上矢状窦沟,向两则延伸为横窦沟。横窦沟在枕骨、颞骨内面向外侧横行,续而转向前下内,改名为乙状窦沟,其末端续于颈静脉孔。颈静脉孔有颈内静脉、舌咽、迷走神经和副神经通过。颅骨于枕部内壁光滑,加上小脑膜光滑又富有弹性,起到很好的支撑作用,相比前、中颅底,后颅窝损伤相对发生率较小。骨折累及颞骨岩部后侧时,出现乳突部皮下瘀血即battle征,骨折累及枕骨基底部时,出现颈下部肌肉肿胀或皮下淤血。骨折线累及舌下神经孔和颈静脉孔后,可导致舌下、舌咽、迷走、副神经的损伤,出现相应的临床症状。骨折线累及枕骨大孔时,相应会出现脑干、小脑损伤症状。  参考文献  1汪基尧,朱诚.现代颅脑损伤学.上海:第二军医大学出版社,1999,431.  2徐恩多,何维为,于频.外科解剖学.沈阳:辽宁教育出版社,1992,280.  3赵雅度.神经系统外伤.北京:人民军医出版社,2001,97.  4ParkinsonD.Surgicalantomyofthelateralsellarcompartment(cav-ernoussinus).ClinNeurosurg,1990,36:219-239.  5UmanskyF,ElidanJ,ValarezoA.Dorelloscanal:amicroana-tomicalstudy.JNeurosurg,1991,75:294-298.  6ErdemG,ErdemT,MimanMC,etal.Aradiologicalanatomicstudyofthecribriformplatecomparedwithconstantstructures.Rhinology,2004,42(4):225-229.  7KatzenJT,JarrahyR,EbyJB,etal.Craniofacialandskullbasetrauma.JTrauma,2003,54(5):1026-1034.  8Buitrago-TellezCH,SchilliW,BohnertM,etal.Acomprehensiveclassificationofcraniofacialfractures:postmortemandclinicalstudieswithtwo-andthree-dimensionalcomputedtomography.Injury,2002,33(8):651-668.  9GanYC,CharkravartyD,FlintG.Ringfractureoftheskullbase:casereportandreviewoftheliterature.BrJNeurosurg,2002,16(3):300-303.  10GuptaPK,MahapatraAK,LadSD.Posteriorfossaextraduralhema-toma.IndianJPediatr,2002,69(6):489-494.  (编辑云兆)

  作者单位:518101南方医科大学附属宝安医院深圳市宝安区人民医院神经外科

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