绿色瘤诊断疑难分析http://www.cnophol.com2009-8-2410:08:21中华眼科在线
Analysisofdifficultiesindiagnosingchloroma
FangTian,XiaoLongZheng,LingHe
DepartmentofOphthalmology,No.371CentralHospitalofChinesePLA,Xinxiang453000,HenanProvince,China
Correspondenceto:FangTian.DepartmentofOphthalmology,No.371CentralHospitalofChinesePLA,Xinxiang453000,HenanProvince,China.guiyongf@vip.sina.com
Abstractr AIM:Toinvestigatetheclinicalmanifestation,diagnosis,treatmentandprognosisoforbitalchloroma.r METHODS:Thediscussionwasmadeaimingatonecasewithchloromacombinedwithdomesticandforeignliteratures.r RESULTS:The11montholdboyhadchloromaatleftocularorbit,andhissystemicconditionswerebad.Hecouldntreceivefurthertreatmentandunfortunatelyhewasdeadafteroneweek.r CONCLUSION:Asfororbitaltumorinchildhood,especiallychloroma,itshouldbedetected,examined,diagnosedandtreatedearlytoprolongtheperiodofsurvival.r KEYWORDS:orbitalchloroma;diagnosis;leukemia
摘要目的：探讨眼眶绿色瘤的临床表现，治疗及预后。方法：针对1例绿色瘤病例并结合国内外文献进行讨论。结果：该患儿眼眶绿色瘤，全身情况差，不具备进一步治疗的条件，1wk后死亡。结论：对于特别是儿童期眼眶肿瘤绿色瘤应早发现，早检查，早确诊，早治疗，延长生存期。
关键词：眼眶绿色瘤；诊断；白血病
绿色瘤（Chloroma）是以前的名称，准确地讲应该称为粒细胞性肉瘤（Granulocyticsarcoma），但由于习惯，大家一般还是使用“绿色瘤”，是指幼稚粒细胞在骨髓外部位形成的局限性实体性肿瘤，因新鲜肿瘤组织切面显绿色而得名[12]。绿色是由于肿瘤内含有髓过氧化物酶所引起，暴露于空气，还原被氧化而呈绿色。但绿色瘤在临床上很少见，文献也多是零星报道，甚至有一些报道将白色肉瘤误诊为绿色肉瘤，或将绿色瘤误诊为恶性淋巴瘤[35]。结合本院收治目前发现年龄最小的1例眼眶绿色瘤患者的诊断及其难点做出分析讨论。
1临床资料
男，11mo，因左眼眶内长一肿物伴发热、咳嗽1wk就诊。患儿于入院前1wk家人发现无明显原因左眼眶外侧长一肿物，初为“黄豆”大小，呈粉红色，无恶心、呕吐等情况发生，曾在外院就诊，效果欠佳。近来，肿物逐渐长大，患儿哭闹，并伴有发热、咳嗽，流鼻涕等症状。故来我院进一步就诊。入院检查：体温37.3℃，脉搏176次/min，呼吸18次/min，体质量9kg。贫血貌，精神较差，哭闹不停。颌下可触及黄豆大小肿大淋巴结，肝脾肋下未触及，左上眼睑结膜囊下眶缘颞侧长一肿物，大小约1.5cm×1.0cm×0.5cm，呈粉红色突起，质硬，边界清，夹于眼睑与眼球之间，表面光滑，于眶骨壁粘连，不能推动，眼球无明显突出，眼球向上、外运动受限，眼睑闭合不全，遮盖角膜2/3，结膜无充血，屈光质清，眼底无法配合检查。实验室检查：血常规提示：白细胞191.3×109/L，红细胞2.36×1012/L，血红蛋白60g/L，红细胞压积18.5%，血小板71×109/L。镜检可见大量幼稚细胞。尿镜检可见满视野非晶形结晶。肝功能：谷草转氨酶61U/L，碱性磷酸酶196U/L，球蛋白33g/L，总胆汁酸21μmol/L。复查血常规结果：白细胞288.8×109/L，红细胞2.04×1012/L，血红蛋白64g/L，红细胞压积16.5%，血小板70×109/L。镜检可见大量幼稚细胞。胸透未见明显异常，眼眶CT提示左侧泪腺占位性病变。MRI检查示左眼眶占位性病变。取肿瘤组织病检考虑：眼眶绿色瘤。免疫组化见：MPO（+），溶菌酶（+），CD117（），S100（），L26（），LCA（），UCHL1（）。给予对症抗炎、营养支持治疗。请儿科、血液科会诊，考虑：急性白血病。建议骨穿进一步确诊，并化疗治疗。但患儿病情逐渐加重，精神差，双肺呼吸粗糙，可闻及干、湿簟Ｐ姆喂δ苤鸾コ鱿炙ソ撸巡痪弑腹谴⒒铺跫1wk后患儿死亡。
绿色瘤自AllenBurns于1811年首次报道以来，1853年外国人King首次以绿色瘤命名，于1893年Dock发现与白血病的关系。搜集1982年以前国内报道的有51例，1982/1997年国内报道有167例[6]。迄今为止，本文作者检索统计已约有178余例报道，相比其它眼眶肿瘤这方面报道还是很少，需要我们不断从临床中总结经验。
2.1临床上的诊断分析
绿色瘤是急性粒细胞性白血瘤的一种特殊类型，该病好发于儿童和青少年，主要在12岁以前的健康儿童[4]，男性多于女性，男女比例约为5.8∶1，发病迅速，年龄越小，死亡率越高。可发生在人体的任一器官和组织内，常合并颅内侵犯。但以中枢神经系统、眼眶和骨髓最常见。在眼眶，多为双眼同时或先后受累，但也可在相当长时间由局限于一侧眼眶出现病变，典型表现以眼球突出，眼眶肿物为首发症状，这是由于眼眶内组织受白细胞浸润而发生眼球突出，有时浸润形成局限性肿块，位于眼眶浅部或眶部附近可触及质地坚硬的结节状肿块，与眶骨紧密相连，不能移动，无压痛，发生眼偏位偏斜或眼球活动受限及眼球疼痛等，病变位置多位于眶外上部，可有相应部位眶骨破坏，临床上可合并眼睑皮下，结膜或眼底出血，国内文献报告全身情况有肝、脾、淋巴结肿大[7]。
2.2实验室检查分析
外周血象检查表现为白细胞总数增高，以原始粒细胞为主，红细胞、血红蛋白降低，骨髓象细胞增生极度活跃或明显活跃，且原始粒细胞＞0.90，早幼粒细胞少，中幼粒细胞不见或罕见，在本病例中因患者年龄太小，未能进行骨髓穿刺检查。有文献报道[8]，有些绿色瘤血象、骨髓象此特点均不明显，却已出现眼眶、鼻部等多处粒细胞肉瘤的浸润性病灶，说明绿色瘤可以在血象、骨髓象明显改变之前就可有局部表现。
2.3影像学分析
CT、MRI扫描为非侵入性检查，对眼眶绿色瘤的占位、形态和范围以及眶壁骨质的破坏情况显示清楚，尤其对细微骨质破坏的显示更有优势，对诊断有一定的参考价值[9]。绿色瘤眼眶CT表现为一侧眶壁溶骨性骨质破坏伴眼眶和颅内不规则软组织肿块，骨质破坏一般表现为骨皮质边缘毛糙，眶壁的轮廓存在，眼外肌可受推压移位，但无增粗，密度不均等受侵征象。一般CT值为45～52HU，增强扫描强化均匀，CT值70HU左右。MRI检查示左眼眶内上方占位性病变，T1WI呈低信号，T2WI呈中等信号强度。眼B超提示：眶内形状不规则占位病变，内回声少，透声性差，不可压缩。彩色多普勒显示病变内有少量红色动脉频谱血流。但影像学也是间接诊断，它只能看到肿瘤对组织器官的侵润影，并不能清楚肿瘤的性质，例如，黄色瘤、眼眶横纹肌肉瘤、组织细胞增生症、恶性纤维组织细胞瘤和原发骨肉瘤等都有此表现[10,11]，不具特征性，容易误诊，最好结合其它检查（如细胞学、病理学等）来下结论。
2.4病理学及免疫组化分析
取患者肿瘤组织穿刺涂片或印片，作瑞士染色、POX染色及MPO染色。细胞更接近急性粒细胞性白血病的细胞形态。根据病例分析，绿色瘤细胞体积较大，有些细胞核有扭曲、折叠，形态上像组织细胞，同时还有一些特别巨大的肿瘤细胞，直径可达31μm以上，形态更似巨大组织细胞，容易误诊为郎格罕组织细胞增生症[12]。取肿瘤组织标本进行常规切片HE染色，并以MPO，溶菌酶、CD117，S100，L26，LCA，UCHL1做免疫组化，其中MPO是骨髓系细胞群的特异性标记，几乎表达于所有髓系细胞，而在淋巴系细胞上则不表达。因其高度的敏感性和特异性，近年来一直被认为是绿色瘤的标记，但并非所有的绿色瘤均表达MPO，MPO阴性的绿色瘤并不少见。Mourad等[13]报道MPO的阳性表达率达66%，刘艳辉等[14]统计12例绿色瘤，MPO阳性率达92%；溶菌酶在Yamauchi等[5]报道中指出阳性率达90%；CD117在Chen等[15]报道绿色瘤中87%呈阳性表达。免疫组化技术的应用以及检测结果的综合分析和判断，对减少绿色瘤的误诊，从而达到早期诊断具有重要意义。 综上所述，在诊断绿色瘤的问题上，临床表达因人而异，各有不同，影像学也是间接诊断，容易误诊，起决定性作用的还是病理细胞学和组织免疫学的诊断。在巨大肿瘤细胞上出现POX染色或MPO染色呈阳性，是绿色瘤的重要诊断指标。 目前，对于绿色瘤无明显特效治疗，死亡率极高。主要行DA（柔红霉素+阿糖胞苷）方案化疗，DAOP（柔红霉素+阿糖胞苷+长春新碱+强的松）、HAOP（H为三尖杉酯碱）及COAP（C为环磷酰胺）等治疗，7d1个疗程，2个疗程，消退时间为2～4wk，生存期为6～8mo。在美国的Inouss报道中指出，各类细胞减少的患者后将并发绿色瘤，急性粒细胞性白血病。我们认为，对于绿色瘤应早发现、早检查、早确诊、早化疗，对于孤立性绿色瘤（全身其它症状不明显，无白血病发生的绿色瘤），同样建议进行抗白血病治疗，以延长生存期。
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12刘志杰,黄文源.实用临床血液细胞学图谱.北京:科学出版社1996
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