1.疾病概述
泌尿系统结核起源于肾，肾结核绝大多数起源于肺结核，少数起源于骨、关节结核或消化道结核。肺结核经血行擂散引起肾结核要经过3～10年或更长时间，所以肾结核极少在10岁以内小儿发生。输尿管、膀胱和尿道结核继发于肾结核。
2.病因病理
泌尿系统结核起源于肾，肾结核绝大多数起源于肺结核，少数起源于骨、关节结核或消化道结核。
病灶的结核杆菌经过血行进入肾，主要在肾小球的毛细血臂丛中发展成为结核病，在双侧肾皮质形成多发性微结核病灶，如病人免疫状况良好，可全部愈合.不引起症状也不易被发现。肾皮质结核病人免疫能力较低，病灶不愈合则发展为肾髓质结核，即临床结核，多数为单侧病变。肾皮质结核发展为髓质结核即临床结核以后，病变不能自愈，进行性发展，肾乳头发生溃疡、干酪坏死，病变蔓延至肾盏扩散累及全肾。纤维化也是结核病常见的病理改变，肾盏颈纤维化狭窄，可形成局限的闭合性脓肿。肾盂出口纤维化狭窄造成梗阻，可加速结核破坏，成为无功能的结核性脓肾；病变扩展至肾周围时，可形成结核性肾周围炎或肾周围寒性脓肿；脓肿向皮肤溃破成为结核性窦道。
肾结核病变可侵犯肾蒂淋巴结，使肾蒂被包裹。结核钙化也是肾结核常见的病理变化，可以是愈合的结核病灶，呈散在的结核斑块，也可使全肾成为弥漫性钙化肾。但病灶内还可能存在活的结核杆菌。结核病变经肾盂粘膜表面、粘膜下层和结核杆苗尿液的直接接触扩散至输尿管。
输尿管结核发生纤维化致管腔狭窄影响尿液引流，促进结核病变的发展，成为结核性脓肾。临床上有时可见到输尿管完全闭合，含菌的尿液不能进入膀胱，膀胱病变反见好转，膀胱刺激症状缓解，尿中亦无明显改变，出现所谓“肾自截”的情况。膀胱结核继发于肾结核，病变从患侧输尿管开口周围开始，以后扩散至膀胱他处。起初粘膜充血发红，呈炎症改变，可有浅黄色结核结节，以后发生溃疡，并向肌层扩展，形成肉芽肿或纤维化，导致患侧输尿管开口狭窄或呈“洞状”，引起上尿路积水或反流。膀胱结核病变严重，广泛纤维化时，可形成挛缩性膀胱，容量不足50ml。此时多数有健侧输尿管口狭窄或“闭合不全”，从而形成肾结核对侧肾积水。膀胱结核溃疡向深层发展，可穿透膀胱壁，形成膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘。
尿道结核可以从膀胱结核蔓延而引起，亦可因前列腺精囊结核形成空洞破坏前列腺尿道所致。尿道结核纤维化导致尿道狭窄，排尿困难，从而加剧了肾的损害。
3.临床表现
多见于青、壮年，20―40岁占2/3左右，男性比女性多一倍左右。儿童和老人较少，儿童大部分在10岁以上，娶幼儿常为粟粒结核的一部分。肾结核的临床表现取决于肾病变范围以及输尿管膀胱继发结核的严重程度。早期肾结核病变局限在肾皮质，并不引起症状，但是尿中可以发现结核杆菌。对肺结核、骨关节结核病人查尿时，可能发现这类病例。在这个阶段唯一的发现是尿中有结核杆菌而尿的其他检查并无异常，病人也无其他不适，影像学也不能发现任何改变。病变发展到肾髓质时才成为临床肾结核。早期临床肾结核仅在尿中发现少量白细胞，尿中可查到有结核杆菌。
是肾结核最早出现的症状，排尿次数从正常每日4、5次增加到7、8次或10余次。尿频开始是由于含有脓液和结核杆菌的酸性尿对膀胱刺激所引起，但不久膀胱亦继发结核病变，形成结核性溃疡，这时尿频更加重，并同时有尿痛和尿急。膀胱病变愈严重，这些现象愈显著。儿童可因排尿剧痛，不敢排尿而导致尿潴留。
血尿是肾结核另一重要症状。常因结核性膀胱炎、结核溃疡出血引发，多为终末血尿，有时也可表现为全程血尿，排尿终末加重。肾结核也可能出现全血尿，严重血尿时，血块通过输尿管可引起肾绞痛，但不常见。肾结核血尿多数在尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状发生以后出现，但临床也有以血尿为起始症状者。
脓尿是肾结核常见的症状，多数病人表现为膀胱刺激症状和血尿。随着医疗保健工作的普及，具有上述典型症状的病人已经很少，近年来肾结核临床症状不典型，易误诊、漏诊。
肾结核主要病变在肾，但病肾本身的症状并不多见，仅有少数感腰部酸痛。当肾已严重破坏，成为结核脓肾时，可发现肿块。肾结核病原在肾，症状在膀胱。肾结核全身情况不明显，体检也无异常所见，肾结核出现临床症状时，肺结核往往已经痊愈。晚期肾结核可以有发热、盗汗、贫血、虚弱、消瘦、食欲不振和血沉快等典型结核症状。膀胱结核形成挛缩膀胱时尿频次数不计其数，甚至有尿失禁。双肾结核或肾结核对侧肾积水时，可以出现恶心、浮肿、贫血、呕吐、少尿等慢性肾衰竭症状，甚至突然发生无尿。肾结核严重破坏时可以引起继发性高血压，切除病肾可能使血压降至正常。肾结核可以同时存在其他结核病，如肺结核、骨关节结核、淋巴结核、腹膜结核、生殖系统结核等。
4.诊断/鉴别诊断
凡有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，都应考虑肾结核的可能性。肾结核是慢性膀胱炎的常见原因，尤其是经抗感染治疗未见好转者，如合并终末血尿更应以肾结核为初步诊断面进一步检查。膀胱炎尿培养无细菌生长，则肾结核的可能性很大，但培养有细菌时，不能排除结核合并非特异性感染。
男性生殖系统结核病人必须检查尿内有无结核杆菌。下列检查有助于诊断：
1.尿检查尿中找到结核杆菌对诊断肾结核有决定意义。肾结核尿检查特征是酸性尿，少量尿蛋白，有白细胞和少量红细胞或呈脓血尿。若尿存放过久也可因尿素分解转为碱性。尿找抗酸杆菌可以收集清晨第一次尿。因肾结核排出结核杆菌常为少量、间断排出，所以至少应查三次，检查时必须认真、细致，阳性率往往和检查者的经验、所花费的时间以及认真程度有关。但不能以尿涂片发现抗酸杆菌作为诊断的唯一依据。结核杆菌培养费时较长但可靠，动物接种近年已较少采用。应用PCR测定结核杆菌属实验研究，不能作为临床诊断标准。
2.影像学诊断判断病变在何侧肾，损害程度，是确定肾结核治疗方案必不可少的检查方法。超声检查简单易行，可以初步确定病变部位，有无并发症。结核病可以便肾结构紊乱，如有钙化可以有强回声，超声检查也容易发现对侧肾有无积水，膀胱是否挛缩。x线检查：泌尿系统平片可能见到病肾钙化，甚至全肾钙化，以及钙化的淋巴结影像。局限的钙化灶应与肾结石鉴别。泌尿系统造影在肾实质有明显破坏时才出现改变，早期表现肾盏边缘不光滑，如虫蛀状，继而肾盏失去杯形，形成空洞，如肾盏颈纤维化狭窄或完全堵塞时，可见空洞充盈不全或完全不显影，局限的结核性脓肿亦可使肾盏、肾盂变形，或出现压迹。如全肾广泛破坏时，由于肾功能低下或完全丧失，排泄性泌尿系统造影表现为“无功能”，不能显示典型的结核性破坏病变。逆行泌尿系统造影可以显示肾空洞性破坏，输尿管僵硬呈虫蛀状，管腔狭窄。CT和MRI：一般不用于肾结核诊断，主要因费用昂贵，但如果泌尿系统造影图像不清时，可以采用。MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有特殊优越性。
3.膀胱镜检查不常规采用。早期可见粘膜充血水肿，浅黄色粟粒样结核结节，尤其以膀胱三角区病侧输尿管口为著。后期有溃疡时，膀胱充水时容易出血，溃疡处肉芽组织可误诊为肿瘤，应取活组织进一步诊断。病侧输尿管口可以呈“洞状”，边缘不光滑，喷尿浑浊或不喷尿。可行输尿管插管，作逆行肾盂输尿管造影，造影前留肾盂尿进行常规检查、细菌培养、尿找抗酸杆菌检查。泌尿系统逆行造影影像优于排泄性泌尿系统造影，但该检查是有创检查。加上近年医学影像学的进步，已较少采用。在临床上如果尿内找到结核杆菌，排泄性泌尿系统造影一侧肾正常，另侧“无功能”，虽造影未显示典型的结核破坏，已有足够资料确定诊断并切除“无功能”的病肾。在双肾结核或肾结核对侧肾积水时，泌尿系统造影常显影不全，CT、MRl水成像可能有助于确定诊断。于此同时应检查肾功能，了解有无水电解质、酸碱平衡紊乱，并注意全身器官是否存在其他结核病灶。
核是进行性结核病变，不经治疗不能自愈，因此，在有效的抗结核药物问世以前，肾结核主要治疗是肾切除术。随着链霉素、异烟肼、利福平、毗嗪酰胺相继应用于肾结核治疗后，药物治疗的疗效提高，使药物治疗日益受到重视.加上诊断水平提高，许多早期肾结核药物治疗可以治愈。而在药物治疗配合下，各种保留肾组织的手术如肾结核病灶清除术，肾盏、肾盂、输尿管结核性狭窄的整形手术、肾部分切除术亦可顺利进行。药物治疗还可使肾结核的晚期病例如双中心点,18mm*2和8mm*1.治疗过程顺利,患者未诉不适.灶为规划病灶,布以2个等中心点,对肾结核、孤立肾结核、肾结核对侧肾积水、挛缩膀胱、结核性膀胱阴道瘘、尿道瘘等亦有可能进行积极的治疗。
肾结核的治疗必须全面考虑肾病变和病人全身状况，选择最适当的治疗方法。
1.药物治疗抗结核药物种类很多，首选药物为异烟肼、利福平、毗嗪酰胺、链霉素等杀菌药物，其他药物乙胺丁醇、环丝氨酸、乙硫异烟胺等制菌药是二线药物。适应证：肾结核如尿中有结核杆菌而肾盂、肾盏无明显形态改变时，药物可以治愈。如1―2个肾盏粘膜水肿、糜烂、溃疡引起肾盏杯形阴影模糊、不规则或虫蛀改变，只要没有肾盏颈梗阻，药物可望治愈。肾结核病变损害两个以上肾盏、有空洞性破坏、肾盏颈堵塞形成结核性脓肿，单纯药物治疗比较困难，不仅疗程长，且需配合手术治疗。同时存在肺、骨关节、腹膜等活动性结核病变以及双侧肾严重结核病变者，仅能选用药物治疗。目前常用的抗结核药物：异烟肼300mg／d，利福平600mg／d，毗嗪酰胺1.O一1.5g／d（2个月为限，避免肝毒性），维生素C1.0g／d，顿服，分次服可能达不到治疗浓度，睡前服药同时喝牛奶，有助于耐受药物。膀胱刺激症状严重时，可加用链霉素。吡嗪酰胺用药2个月后，改用乙胺丁醇18／d。抗结核药物治疗时必须经常检查肝功能，上述口服药多数有肝毒性，必要时配合保肝药物。链霉素对第Ⅷ脑神经有损害。影响听力型眩晕，一旦发现应停药.以免发生永久耳聋。口唇麻木常为一过性。药物治疗关键是药量充分，时间足。治疗失败主要是治疗不充分。一般至少治疗半年以上，早期病例用药6～9个月，即可能治愈。治疗中每月检查尿常规和尿找结核杆菌，连续半年尿中无结核杆菌称为稳定阴转。5年不复发可认为治愈。肾功能有严重损害时，病肾内药物达不到足够浓度，因排出减少而发生血液内药物蓄积，毒性反应加重且治疗效果不佳。
2.手术治疗手术治疗前后均需配合抗结核药物治疗，手术前用药不应少于2周。
（1）肾切除术：肾结核破坏严重应进行肾切除术，手术前必须明确对侧肾功能正常。如双侧肾结核一侧破坏呈“无功能”状态，一侧病变较轻，可在药物治疗一段时间后选择切除严重破坏的肾，留存肾继续药物治疗。肾结核对侧肾积水，梗阻严重肾功能代偿不良应争取先引流解决肾积水，挽救肾功能，而后再切除结核病肾。
（2）保留肾组织的肾结核手术：如结核病灶清除术、部分肾切除术都可以作为药物治疗的补充。前提是所保留的肾组织基本是健康的，输尿管和膀胱功能良好。近年很少用这类手术。
（3）挛缩膀胱的手术治疗：往往双侧肾均有病变，双侧结核或肾结核对侧肾积水，治疗必须在结核控制以后。肠膀胱扩大术一般适用于膀胱结核已愈合，无尿道结核的病人。挛缩膀胱的男性病人往往有前列腺结核、梗阻.不宜行肠膀胱扩大术。有尿道梗阻的挛缩膀胱考虑尿流改道手术（输尿管皮肤造口术、回肠膀胱术）。
1、药物治疗抗结核药物种类很多，首选药物为异烟肼、利福平、毗嗪酰胺、链霉素等杀菌药物，其他药物乙胺丁醇、环丝氨酸、乙硫异烟胺等制菌药是二线药物。药物治疗关键是药量充分，时间足。治疗失败主要是治疗不充分。
2、一般至少治疗半年以上，早期患者病例用药6～9个月，即可能治愈。治疗中每月检查尿常规和尿找结核杆菌，连续半年尿中无结核杆菌称为稳定阴转。5年不复发可认为治愈。药物治疗关键是药量充分，时间足。治疗失败主要是治疗不充分。
3、手术治疗男生殖系结核的手术治疗主要解决生殖系的附睾结核。附睾结核的解决有助于生殖系其他部位结核（精囊、前列腺）的愈合。手术在附睾病变局限后施行与肾结核相同，在手术前后亦需要给抗结核药物。
