生脉注射液治疗老年脓毒性休克的疗效分析首席医学网2007年11月01日15:24:14Thursday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛
作者：尹永杰赵淑杰王骥宋淑贤作者单位：吉林大学第二医院急救医学科，吉林长春130041;基金项目：吉林省中医药管理局资助项目（吉中医0242号）
加入收藏夹【摘要】目的评价生脉注射液治疗老年脓毒性休克临床疗效。方法将32例老年脓毒性休克患者随机分为两组，治疗组（生脉组）19例，采用生脉注射液+多巴胺+多巴酚丁胺；对照组13例，给予多巴胺+多巴酚丁胺来纠正休克。观察两组病例在治疗前及治疗6h后的血压、心率、呼吸、血氧饱和度、尿量、血乳酸及用药前和用药后6h的血清肌钙蛋白I（cTnI）和肌酸激酶同工酶（CKMB）的浓度，评价48h后MODS发生率及死亡率。结果治疗6h后，治疗组的血压上升，心率下降，呼吸平稳，血氧饱和度升高，尿量增多，血乳酸降低,与治疗前及对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗6h后治疗组的cTnI和CKMB均下降，与治疗前及对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗48h后两组MODS发生率及死亡率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论生脉注射液与多巴胺、多巴酚丁胺联合用于老年脓毒性休克能有效的升高血压，改善循环与灌注，抑制心肌细胞的损害，降低MODS的发生率，提高老年脓毒性休克救治的成功率。
【关键词】老年；脓毒性休克；生脉注射液；多巴胺；多巴酚丁胺
脓毒性休克的治疗一直是临床较为棘手的问题，尤其是老年人（≥60岁）在器官老化、功能低下和患有多种慢性疾病的基础上，在某些诱因的激发下易发生脓毒性休克，若抢救不及时更易在短时间内发生多器官功能障碍综合征（MODS）。其来势凶猛，病情进展快，病死率高达50%〔1〕。现对我院ICU病房2000年2月～2005年6月收治的32例脓毒性休克的老年患者进行回顾性分析，对生脉注射液并多巴胺、多巴酚丁胺在老年脓毒性休克的抢救治疗过程中的临床症状、血流动力学改变及预后等因素进行探讨，旨在为今后临床更好的救治脓毒性休克、降低死亡率提供依据。
1资料与方法
1.1对象
入选对象均为2000年2月～2005年6月我院ICU收住的脓毒性休克患者，全部病例均符合1992年美国胸科医生协会与危重病医学会定义的诊断标准。治疗组19例，其中男性11例，女性8例，平均年龄65.5±6.7岁；多发复合外伤6例，烧伤5例，外科大手术后5例，重症感染6例。对照组13例，其中男性7例，女性6例，平均年龄67.5±2.2岁；多发复合外伤4例，烧伤1例，外科大手术后5例，重症感染3例。两组性别、平均年龄、原发病因均无统计学差异，具有可比性（P＞0.05）。 1.2方法
治疗组在抢救即刻给予生脉注射液50ml静推，随后给予250ml液体中加入生脉注射液50ml，每12h1次,同时给予多巴胺（5～10μg·kg-1·min-1）+多巴酚丁胺（5～10μg·kg-1·min-1）；对照组应用大剂量多巴胺（10～20μg·kg-1·min-1）+多巴酚丁胺（5～10μg·kg-1·min-1），其余治疗两组相同。临床观察指标（血压、呼吸、心率、血氧饱和度）均采用菲利普CO24床旁监护仪动态监测其变化并记录，肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌钙蛋白I（cTnI）采用日立7170A全自动生化分析仪检测，统计MODS的发生率及死亡率。
1.3统计学处理
实验室数据均采用PEMS统计学软件,进行组间及组内均数的方差分析。
治疗前两组血压、心率、呼吸、血氧饱和度、尿量、cTnI、CKMB、血乳酸比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1、表2。治疗6h后，治疗组与治疗前、治疗组与对照组相比，血压升高，心率下降，呼吸平稳，血氧饱和度升高，尿量增多，血乳酸水平下降，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。治疗6h后，治疗组与治疗前、治疗组与对照组的cTnI和CKMB有所下降，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。治疗48h后，治疗组与对照组MODS发生率与死亡率比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。表1两组患者治疗前后（6h）cTnI和CKMB水平（略）表2两组患者治疗前后（6h）的临床指标（略）表3两组患者治疗48h后MODS发生数与死亡数（略）注：（）内为%，与对照组比较：1）P＜0.05
目前脓毒症休克的死亡率仍居高不下，尤其是老年脓毒性休克抢救时的药物应用更是临床医生棘手的问题，随着中医理论的不断发展丰富，中医药在心肌缺血保护中的应用已取得了一定的成果。
要降低脓毒性休克的发病率、减少并发症、降低死亡率，就必须加强血流动力学的支持，恢复组织灌注，使细胞代谢正常化〔2〕。脓毒性休克时多巴胺常作为首选的升压药，对正常个体，多巴胺可选择性增加肾血流量〔3〕，但这一结论是否适用于老年危重患者还不能确定。而且大剂量多巴胺通过兴奋血管受体导致血管痉挛及内脏器官缺血、缺氧，此时，对于脓毒性休克的老年患者，多巴胺不但不起显著的升压作用，反而加重了原有受损机体内脏器官的低灌注。本组实验中对照组治疗6h后，血压虽然有所回升，尿量有所增加，但差异无统计学意义。多巴酚丁胺虽然可以改善老年脓毒性休克时氧的输送和组织再灌注，但多巴酚丁胺主要作用于肾上腺素能β受体，单独使用不能明显提高休克患者的血压〔4〕，而与大剂量多巴胺联合应用后，临床指标并未得到明显的改善，这可能与大剂量多巴胺未能显著升高老年患者的血压，不能与多巴酚丁胺形成互补有关。
生脉注射液是以人参、麦冬、五味子三味中药经现代工艺提炼而成的。人参所含主要成分为人参皂苷等，虽然无直接抗内毒素的作用，但对内毒素引起的休克有明显的防治效果，其抗内毒素的作用可能是通过改变机体应激状态，促进紊乱功能恢复和机体损伤修复，增加免疫力，提高对各种有害刺激的防御功能来实现的〔5〕。同时能扩张血管，增加冠脉血流量，改善微循环，提高组织的携氧能力。麦冬含多种甾体皂苷、β谷固醇、豆甾醇等，能增加机体耐缺氧能力、升血压、抗菌。五味子主要成分五味子素、五味子乙素等，能使中枢神经系统的兴奋抑制趋于平衡，对循环衰竭者有显著的升高血压、稳定循环的作用。
儿茶酚胺类药物治疗老年脓毒性休克，在收缩循环系统、维持血压的同时，是否会由于对肾上腺素受体的影响而加重危重状态下心肌细胞损伤，或直接引起这种损伤，目前还不十分清楚〔6〕。我们的研究发现，在传统应用儿茶酚胺类治疗脓毒性休克时，不仅血流动力学不稳定，而且有明显的心肌损害，这可能与外源性儿茶酚胺类刺激心肌β受体有关〔7〕。cTnI和CKMB作为特异性心肌受损指标已被用于检测危重患者的心肌病变，虽然是心肌细胞缺血、缺氧损伤的早期特异性标志，但在大剂量应用儿茶酚胺类的对照组却显示出明显的心肌细胞损伤，虽然cTnI与CKMB升高水平无相关性，但可解释cTnI是更敏感更特异的指标，也可能是它有不同的释放时间。我们的研究显示，生脉注射液对受损的心肌有保护作用，这可能与其对血管内皮保护效应，调节血管活性物质代谢，增加冠脉血流灌注有关；另一方面与调节氧自由基代谢，增加心肌抗氧化能力，保证心肌细胞免受过氧化损伤有关。
实验证明，生脉注射液在脓毒症休克中的治疗作用是通过较强的抗内毒素作用，主要是通过激活网状内皮吞噬系统，提高对致死性内毒素的杀伤能力〔8〕。也有发现认为其对内毒素致的脓毒性休克具有免疫调节作用，通过下丘脑垂体肾上腺皮质轴的调节，发挥其提高机体的免疫功能〔9，10〕，从而防止MODS的发生，降低死亡率。本组实验中治疗组MODS的发生率及死亡率均较对照组下降（P＜0.05）。
良好的MAP并不能改善老年脓毒性休克的死亡率和MODS的发生率，只有改善组织灌注，特别是内脏器官的灌注，逆转组织缺血，维持循环系统足够的血流量及携氧能力，才是老年脓毒性休克复苏的关键。因此我们在传统应用儿茶酚胺维持血压的同时，联合应用中药学配伍，具有明显的协同作用，有效维持循环功能，增加心肌携氧能力，降低体循环阻力，从而降低了MODS的发生率，极大提高了老年脓毒性休克抢救的成功率。
【参考文献】 1AnnaneD，SebilleV，TrocheG,etal.A3levelprognosticclassificationinsepticshockbasedoncortisollevelsandcortisolresponsetocorticotrophin〔J〕.JAMA,2000；283:103845. 2TurnerA，TsamitrosM，BellomoR,etal.Myocardialcellinjuryinsepticshock〔J〕.CritChem,1999；27:177580. 3冯丽洁，SzyszkoAL.关于脓毒症及脓毒性休克治疗的几个观点〔J〕.中国危重病急救医学，2003；15（1）:624. 4杨毅，邱海波，谭焰，等.多巴酚丁胺联用去甲肾上腺素和多巴胺对感染性休克绵羊内脏器官灌注的影响〔J〕.中国危重病急救医学，2003；11（15）:6589. 5张艺平，韩鹏.中药抗内毒素研究新进展〔J〕.中国中西医结合急救杂志，2001；8（2）:1224. 6宋达琳.儿茶酚胺类药物对脓毒性休克大鼠心肌的影响〔J〕.中国危重病急救医学，2003；11:6758. 7VicentJL.Hemodynamicsupportinsepticshock〔J〕.IntensiveCareMed,2001；27（Supple1）:S80S92. 8刘清泉，蓝海涛.中医对脓毒症的认识及辩证体系的研究〔J〕.中华中西医临床杂志，2004；4（3）:2614. 9李蓉.参麦注射液对盲肠结扎并穿孔致脓毒症大鼠的免疫调节作用〔J〕.现代中西医结合杂志，2004；8:21356. 10赵丽芸.脓毒症的中医药治疗研究概况〔J〕.中国中医急症，2006；3:2989.
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