游离趾甲皮瓣再造拇指的远期疗效
中华显微外科杂志1998年第2期第21卷临床研究
作者：成红兵 潘丞中 侍德
单位：226001 江苏省南通市，南通医学院附属医院骨科
关键词：外科皮瓣；拇指缺损；拇指再造；趾趾甲皮瓣
【摘要】目的：评价游离
THUMBRECONSTRUCTIONWITHBIGNAILSKINFLAP：ALONGPERIODFOLLOW-UPChengHongbin，PanChengzhong，SiDe.DepartmentofOrthopedicSurgery，AffiliatedHospitalofNantongMedicalCollege，Natong226001
【ABSTRACT】Objective：Alongperiodcurativeeffectofthumbreconstructionwithbignailskinflapwasappraised.Methods：Theauthormadealongperiodfollow-upthe28patientswhohadacceptedthumbreconstructionfromNov，1987toApril，1995withbignailskinflap，andsummerizedtheresultsof21patientswhosedatawerecompletelyacquired，accordingtotheshapes，length，sweating，sensoryandmotorfunctions，andinfluenceonthefunctionofwalkafteroperationofthereconstructedthumb.Results：Eighteencasesweresatisfactory，andbecauseofnon-anastomosingfinger-toenerveandperformingfirstmetacarpophalangealarthrodesisonthereconstructedthumb.Theotherthreecomparativelypoor.Conclusion：ToreconstructdefectedthumbwithinⅢ～Ⅳdegree，transplantationwithbignailskinflapisashortperiodandhigheffectmethod.
【KEYWORDS】SurgicalflapThumbdefectThumbreconstructionBignailskinflap
我们自1987年11月采用吻合血管
一、一般资料
本组21例，男13例，女8例，年龄18～56岁（平均32.5岁），由于许多受伤拇指软组织缺
损平面与指骨缺损平面不一致，不管指骨缺损多少，只要拇指软组织缺损ⅢA-Ⅳ度可采用游离〔1〕提出的拇指缺损的分类法，将受伤拇指分为二类：（1）拇指软组织缺损程度：Ⅲ度缺损，拇指近节指骨1／2以远软组织完全缺损；Ⅳ度缺损，拇指掌指关节平面以远软组织完全缺损；（2）拇指指骨缺损程度：Ⅰ度缺损，拇指末节指骨1／2以远缺损；Ⅱ度缺损，拇指指间关节以远指骨完全缺损；Ⅲ度缺损，拇指近节指骨1／2以远指骨缺损；Ⅳ度缺损，拇指近节指骨基底部以远指骨完全缺损（表1）。
二、手术方法
（一）对拇指指骨缺损者，采用二种方法处理。
表1 拇指受伤机制及缺损程度分类（例）
受伤机制指骨缺损程度（度）软组织缺损程度（度）ⅠⅡⅢⅣⅢⅣ撕脱伤274068挤压伤023224切割伤001010合 计2982912（1）将末节指骨剔除软组织回植到近节指骨上，同时行指间关节融合术，主要用于Ⅱ度指骨缺损软组织为Ⅲ度缺损者（7例）。
（2）取游离髂骨修成指骨状移植到拇指近节指骨残端上行交叉克氏针固定，主要用于Ⅱ-Ⅳ度指骨缺损及Ⅲ度、Ⅳ度软组织缺损者（12例），另有2例Ⅰ度指骨缺损者未作处理。
（二）游离〔2〕方法进行。
三、随访内容及方法
（1）再造拇指的长度：分别测量再造拇指与正常拇指的长度。
（2）再造拇指的色泽、外形、质地与健侧正常拇指进行比较，并询问有否开裂、脱屑、冻疮等情况。
（3）再造拇指的出汗情况：用强光照射观察拇指皮纹内有无汗水亮点。
（4）再造拇指的痛觉、触觉、二点分辨觉及综合质地感觉、综合质地感觉测定采用王氏法〔3〕测定，方法为①辨别尖圆，以大头针二端作检查。②鉴别棉布及呢绒。③鉴别橡皮与木块。④鉴别金属与木质。“优”是上述四项中有三项能在盲目摸索下明确分辨，“良”是四项中能鉴别两项，“差”即四项中仅能鉴别一项或全部不能鉴别。
（5）运动功能测定：测定再造拇指的指间关节（IP）掌指关节（MP）的伸屈功能，拇指的外展与内收及对掌功能来判断拇指运动功能恢复情况。其测定方法按手外科评定标准进行测定〔4〕。
（6）
四、结果
（一）再造拇指的长度：通过与对侧正常拇指测量对比得到的结果。
原指骨Ⅰ度缺损2例，比正常拇指短0.3cm；Ⅱ度缺损9例，比正常拇指短0.3cm 2例，短0.5cm 6例，短0.8cm 1例；Ⅲ度缺损8例，比正常拇指短0.3cm 6例，短0.5cm 2例；Ⅳ度缺损2例，比正常拇指短0.5cm 1例，短1.0cm 1例；
（二）再造拇指的外形、色泽、质地：本组21例再造拇指外形与原拇指类似，指甲丰满者16例，外形良好，指甲欠佳者5例。考虑与取疤痕线，多数已不易看出。冬天易生冻疮3例，经查原始病例，均系拇指指神经未找到，仅吻合足背皮神经与桡神经浅支者。
（三）出汗情况：21例再造拇指中18例均表2再造拇指的痛触觉及综合质地感觉和两点分辨觉（例）
拇指软组织 缺损情况痛 觉触 觉综合质地感觉两 点 分 辨 觉 （mm）过敏正常迟钝消失过敏正常迟钝消失优良差4-55-66-88-10＞10Ⅲ度0522043253112502Ⅳ度0921074173222511合计01443011731263341013有明显出汗情况，3例差。
（四）再造拇指的感觉：因手指的感觉以掌侧为主，故感觉检查均以掌侧为准（表2）。
（五）再造拇指的运动功能测定：
（1）拇指IP关节功能测定〔4〕：21例中指间关节保留完整者2例，IP关节屈伸功能达到0～40度，从手功能评定标准中查得，运动失能为IE＝1％、IF＝3％、IA＝4％（IE指关节背伸失能度、IF指关节屈曲失能度、IA代表关节背伸失能度与屈曲失能度的总和）。21例中行指间关节融合于功能位者7例，运动失能为IE＝1％、IF＝7％、IA＝8％。
（2）拇指的MP关节功能测定：21例中19例保留了MP关节的完整性，术后拇指MP关节功能恢复到屈曲45～60度，伸直0至＋20度，其运动失能平均为IE＝0％，IF＝3％，IA＝3％，而另2例近节指骨缺损者、因掌指关节受到破坏，取髂骨移植时将掌指关节亦融合干屈曲20度功能位。MP关节融合后其运动失能为IE＝0％，IF＝7％，IA＝7％。
（3）拇指的内收与对掌功能：本组再造拇指的第一腕掌关节的完整性未受到损伤，故术后拇指的内收与对掌功能均恢复良好。拇指的内收功能及对掌功能损害值均为0％。
（六）讨 论
一、
自1984年Morrison和陈中伟〔5〕在国内外首先报道〔4〕所定的标准测定拇指Ⅲ和Ⅳ度缺损者术前失能指数占手功能的30％和40％。采用
表3 甲瓣再造拇指失能指数（占手功能%）
拇指缺 损程度术后术后吻合趾-指神经未吻合趾-指神经MP关节 正 常MP关节 融 合MP关节 正 常MP关节 融 合Ⅲ30 8 21Ⅳ401118 35由此可见，
从随访结果来看，当掌指关节破坏、掌指关节给予融合后，其运动失能指数（IA）则达到8％＋7％＝15％，所以效果远不如掌指关节完整保留者。如掌指关节融合又加上未吻合趾-指神经，则术后与术前失能指数接近，使该手术显得没有价值。
二、手术适应证及如何提高远期疗效
（一）手术适应证：根据随访结果我们认为甲瓣移植主要适用（1）拇指全指撕脱伤；（2）拇指Ⅲ-Ⅳ度缺损者；（3）拇指有完整的掌指关节；（4）受伤拇指需找到良好、可供吻合的指神经残端，（5）
（二）提高
1 张涤生，王炜，卫莲郡，等.整复外科学.第1版.上海：上海科技出版社，1979，437-438.
2 MorrisonWA.MicrovascularsegmentalthumbreconstructionBrJPlast Surg，1980，33：14-18.
3 王澍寰.指端植皮的选择与晚期疗效.中华手外科杂志，1993，9：67-69.
4 李贵存，赵林，侍德，等.手功能评定标准专题讨论会纪要．手外科杂志，1990，6：57-70.
5 陈中伟，王琰.
（收稿：1997-11-10，修回：1997-12-10）
