内痔

内痔

内痔InternalhemorrhoidInternalhemorrhoidI84.1痔是直肠、肛管交界齿线附近静脉丛曲张后形成的静脉团，分内痔、外痔两种。位于齿线以上，来自痔上静脉丛者称内痔，由直肠粘膜覆盖，以右前、右后和左侧为最常见，与痔上动脉末梢分布有关。这三处的内痔称为原发性内痔，也名母痔。痔的发病因素有：①流向门静脉系统的痔上静脉和静脉丛均无静脉瓣，痔上、下静脉丛壁薄表浅，如长期直立、静脉压持久增高后可使静脉淤血曲张。②慢性咳嗽、习惯性便秘、排尿困难，或妊娠后腹内压增高，静脉回流受阻。③肝内或肝外型门静脉高压症，或盆腔内肿瘤也可导致直肠静脉回流受阻。④直肠下端或肛管慢性感染使静脉壁及周围组织纤维化，支持力量减弱，以及肛括约肌异常松弛等也是痔的形成原因。器质性因素所致门静脉系统梗阻，导致痔上静脉回流障碍和无明显梗阻的原发性痔疮。前者包括肝硬变、门静脉血栓、腹部肿瘤、晚期妊娠等。后者有遗传、解剖及生理学因素、便秘、久站或过度劳累的工作、肛门括约肌松弛或紧张、滥用泻药或栓剂等。由于以上病因有时不能很好地解释痔疮的发生，又出现了很多学说。主要有静脉曲张学说、血管增生学说、衬垫下移学说、痔疝形成学说、肛管狭窄学说、压力梯度学说、动脉分布学说等等。内痔的诊断并不困难。单纯便血，血色鲜红者，多考虑为Ⅰ期内痔。便后有物脱出，可自行回纳者，为Ⅱ期内痔。便后脱出物需用手托回者，甚至难以回纳者为Ⅲ期内痔。直视及肛门内镜观察是检查痔的重要方法。肛、直肠指检也是不可缺少的检查步骤，但是其目的在于检查肛、直肠下段有无肿瘤或其他病变，及了解老年男性前列腺的情况。检查痔时，如疑有其他疾病即应进一步做乙状结肠镜、X线钡灌肠等检查。1995年1月1日起实施的《中华人民共和国中医药行业标准》中将内痔分为Ⅲ期。Ⅰ期：便血，色鲜红或无症状。肛门镜检查，齿线上方粘膜隆起，表面色淡红。Ⅱ期：便血，色鲜红，伴有物脱出于肛外，便后可自行复位。肛镜检查、齿线上方粘膜隆起，表面色暗红。Ⅲ期：排便或增加腹压时。肛内肿物脱出，不能自行复位，需休息后或手法复位。甚至可发生嵌顿，伴有剧烈疼痛，便血少或无。肛镜检查，齿线上方粘膜隆起，表面纤维化。内痔的两大主要症状是出血和脱出，其次尚有粘液外溢和肛门不适。长期严重便血，可能产生继发性贫血。1.出血：便血多为首发症状。初起为粪便带血或便纸带血，多伴有便秘，在软便时则无便血症状。随后出现便后滴血，随着痔核的增大，出血可能发生于痔核脱出的任何时间里，在此种条件下，病人可出现自发性出血，并由此产生严重的便血。2.脱出：内痔脱出出现较晚。开始为排便时痔核脱出于肛门外，并可以迅速自行还纳。痔核进一步增大，则出现便后难以自行还纳，病人需用手托复位，甚至在打喷嚏、咳嗽、举重物或行走时亦脱出肛外。最后阶段是痔核脱出于肛门外，难以手托回纳，痔粘膜暴露于肛门外。3.粘液外溢、肛门不适：直肠部粘膜脱出可出现于内痔的任何阶段，脱出的内痔核刺激大肠腺分泌大量粘液，粘液沿松弛的肛管溢出，刺激肛周皮肤，形成肛周湿疹，污染内裤，导致肛门不适。4.继发性贫血：内痔出血是导致继发性贫血的常见原因，容易被忽视。除局部症状外，病人可出现由贫血所导致的虚弱、眩晕、疲乏、耳鸣、心悸、面色s白等全身症状。5.全身检查：应重视对病人心脑、肝、肾功能及血液系统的检查，为治疗做好准备。6.局部视诊：脱出内痔可见脱出于肛门外的内痔核。此时应注意痔粘膜充血程度，有无出血点，溃疡或坏死。一般初期内痔肛门外观多无明显异常，或可见肛门皱折增厚或较裂形成。多为粘液外溢刺激所致。7.肛门指诊：对于诊断和鉴别诊断都具有十分重要的意义。8.镜检：应用肛门镜或直肠镜是检查内痔的主要方法。内痔的诊断应与下列疾病相鉴别。1.直肠癌。2.肛乳头肥大。3.直肠息肉。4.直肠脱垂。1.痊愈：症状（便血、脱出和疼痛）消失，检查痔已消失。2.好转：治疗后症状明显改善，检查痔已明显缩小。3.无效：症状及痔的形态治疗前后无变化。4.远期疗效标准：治愈后随访2-3年，检查原手术部位未见复发。西医对内痔的治疗方法主要有保守疗法、注射疗法、扩肛疗法、降温疗法、套扎疗法、手术疗法、冷冻疗法、红外线凝结法、激光疗法等。（一）保守疗法：无症状的内痔无需治疗。若病人出现便血、脱出、或由此而导致的肛门瘙痒，则需要进行治疗。内痔初期或Ⅰ期内痔，可采用润肠通便药物，或嘱病人多食含纤维素的食物，如蔬菜、水果等，并经常清洗肛门部，或局部使用软膏或栓剂。常用的有安纳素栓、洗必泰痔疮栓、消炎痛栓。对于任何Ⅰ期痔疮、医生要教会病人如何克服习惯性便秘。若上述姑息疗法无效，应采取进一步治疗。（二）注射疗法：1.适应症：①除特殊禁忌症外的所有Ⅰ期内痔病人注射疗法可完全治愈或解除症状。②多数Ⅱ期内痔病人，应慎重考虑使用注射疗法。若痔核较小，疗效较好。痔核越大，越接近Ⅲ期内痔，疗效越差。③一般来讲，注射疗法不能治愈Ⅲ期内痔的患者。只可以暂时缓解症状。如年老体弱，一般条件差，或因某种原因不能手术的病人，注射疗法可暂时控制便血，或改善部分脱出症状。2.注射药物：欧美现多采用5%石碳酸杏仁油注射液。3.合并症：①注射区坏死和溃疡。②粘膜下脓肿。③狭窄。（三）扩肛疗法：通过扩肛而解除肛管的狭窄，减轻或消除肛门内血管衬垫充血、阻塞和下降，恢复肛管直肠的正常功能，治愈内痔。1.适应症：主要是大而易脱出，难以复位的痔核。2.禁忌症：老年患者，肛门内压低于正常值者，肛门不全失禁者，痔核合并腹泻或结肠炎症性疾病者，孕妇，曾作内痔注射治疗者。3.并发症：①失禁。②血肿形成。③撕裂。④粘膜脱垂。（四）降温疗法：原理是冷却肛门会造成局部血流增加和血管收缩作用，改善肛门局部血运，治疗痔疮。适应症：Ⅰ期、Ⅱ期内痔患者。（五）套扎法：有简易套扎法、血管钳套扎法和器械套扎法三种。器械套扎法又分吸引式套扎法和非吸引式套扎法两种。其中吸引式套扎法因其使用简便，价格低廉，在临床上使用较为广泛。以下简单加以叙述。1.适应症：各期内痔、混合痔内痔部分、直肠粘膜脱垂、直肠息肉。2.禁忌症：内痔嵌顿发炎。3.术后护理：①术后控制排便24小时。②保持大便通畅，必要时可服缓泻药物。③肛门局部使用消炎止痛药物3-5天。（六）结扎法：结扎法是指以丝线或肠线结扎于痔核的基底部，机械性阻断痔核的血液供应，产生缺血性坏死，继发痔核脱落而愈合，由此而达到治疗的目的。近年常用的术式是结扎切除法。1.适应症：各期内痔及混合痔，尤以Ⅱ、Ⅲ期及纤维型内痔为适宜。2.禁忌症：嵌顿痔，肛门周围有急性炎症者。（七）冷冻疗法：1.适应症：各期内痔、嵌顿痔。2.禁忌症：外痔。（八）红外线凝结治疗法。（九）激光在痔核中的应用。（十）如为三期内痔应手术切除。本病是以肛门齿线以上发生静脉曲张团块，表面覆以粘膜，常有便血，痔核脱出，便秘等为主要表现的痔病类疾病。主要是人体阴阳失调，加之外感、内伤、六淫、七情等各因素所致。内痔是因外感风湿，内蕴热毒，湿热下注肛门，或脾虚气陷，或久坐久立、负重，便秘等，使气血瘀滞于肛门所致。《中华人民共和国中医药行业标准》将内痔分为以下四种证型。1.风伤肠络：证候：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒。舌红，苔薄白或薄黄，脉弦数。辨析：《症治要诀》说："血清而色鲜者，为肠风……"。《见闻录》说："纯下清血者，风也。"说明风邪可引起下血。而风多挟热，血不循经而下溢，风又善行而数变，故风邪引起的便血，其色泽较鲜红，下血暴急呈喷射状。风性善行而数变，故肛门瘙痒。风为阳邪，故见舌红苔薄白，脉浮数。2.湿热下注：证候：便血色鲜红，量较多，肛内肿物外脱，可自行回缩，肛门灼热，舌红，苔黄腻，脉滑数。辨析：湿分内外，外湿多因坐卧湿地，久居雾露潮湿之处而发；内湿多因饮食不节，恣食生冷、肥甘，损伤脾胃而生。湿与热结，致肛门部气血纵横，经络交错而生内痔。热盛则迫血妄行，血不循经，则血下溢而成便血；热积肠道，灼伤肠络，则肛门灼热；湿热下注大肠，肠道气机不利，经络阻滞，故肛内肿物外脱。舌红，苔黄腻，脉滑数为湿热下注之征。3.气滞血瘀：证候：肛内肿物脱出，甚至嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚至肛缘有血栓，水肿、触痛明显，舌质暗红，苔白或黄，脉弦细涩。辨析：气为血之帅，气行则血行，气滞则血癌。热结肠燥，气机阻滞运行不畅，气滞则血癌阻肛门，导致肛内肿物脱出，甚至嵌顿，肛管紧缩、坠胀疼痛。气机失畅，无力统摄，则血失统摄而不行其道，出现便血，血栓形成。瘀血为有形之邪，属实证，故见舌质暗红，苔白或黄，气机郁滞，故见脉细涩。4.脾虚气陷：证候：肛门坠胀，肛内肿物外脱，需手法复位。便血色鲜或淡，可出现贫血，面色少华，头昏神疲，少气懒言，纳少便溏，舌淡胖，边有齿痕，舌苔薄白，脉弱。辨析：《素问》说："又有妇人生育过多，力尽血枯，气虚下陷，及小儿久痢，皆能使肛门脱出。"说明内痔的发生，气虚也是因素。脾胃功能失常、妇人生育过多、小儿久泻久痢、老人气血衰退、某些慢性疾病等，皆能致中气不足，脾虚气陷，无力摄纳而致内痔脱出不纳。同时，气与血有阴阳相随，互为依存的关系，气之于血，有温煦、化生、推动统摄的作用。故气虚无以生化，血必因之而虚少，气虚则无力摄血，易致下血加重，故可见便血色鲜或淡，或面色少华。头昏神疲，少气懒言，纳少便溏，舌淡胖、边有齿痕，舌苔薄白，脉弱，均为脾虚气陷，气血两虚之征。1.息肉痔：常见于儿童，脱出物为肉红色，有蒂，易出血。2.悬珠痔：位于齿线上，常呈锥形或有蒂，质较硬，可脱出，色灰白。3.脱肛：脱出物为直肠粘膜，成环形，表面平滑，有肛门向外的放射状纵沟，无静脉曲张。4.裂肛：便时肛门疼痛，且便血与肛门疼痛相对应，在肛管部可见裂口。5.锁肛痔：肿物形状不规则，呈菜花状，表面不整齐，质坚硬，常有出血及恶臭脓血分泌物。中医的治疗方法可分为内治法和外治法两大类。（一）内治法：在整体观念指导下进行辨证施治，针对不同的病因、病变部位和不同年龄，体质进行治疗。1.风伤肠络：治法：清热凉血祛风。方药：凉血地黄汤加减。细生地10g，当归尾10g，地榆10g，槐角10g，黄连10g，天花粉10g，升麻10g，枳壳10g，黄芩10g，荆芥10g，侧柏炭10g，生甘草6g，每日1剂，水煎服。2.湿热下注：治法：清热除湿，活血化瘀。方药：五神汤加减。茯苓10g，金银花20g，牛膝10g，车前子10g，地丁15g，黄芩10g，归尾10g，赤芍10g，甘草10g。每日1剂，水煎服。3.气滞血瘀：治法：活血化瘀。方药：活血散瘀汤加减。归尾10g，赤芍10g，桃仁10g，大黄10g，川芎10g，丹皮10g，枳壳10g，瓜蒌仁10g，槟榔10g。每日1剂，水煎服，药渣加水熏洗患部。4.脾虚气陷：治法：健脾温中，固脱止血。方药：黄芪建中汤加减。黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，白术10g，生姜3片，大枣7枚，陈棕炭10g，旱莲草10g，侧柏炭10g，陈皮10g，甘草6g。每日1剂，水煎服。（二）外治法：1.熏洗疗法：以五倍子汤或苦参汤，煎水，先熏后洗，冷则更换。2.敷贴疗法：将金黄膏或九华膏、黄连膏敷贴患处。3.插入（枯痔钉）疗法：①药理作用：枯痔钉插入肛管粘膜下层的痔静脉丛及其间质中，引起一系列"刺激炎症反应"，继有血栓形成，静脉闭塞，间质纤维组织收缩，从而使痔核皱缩，达到治愈的目的。②药物组成：黄柏30g，枯砒、白芨各5g，五倍子10g，米粉50g配制。③操作方法：取侧卧位，用硫抑贡酐消毒，吸引器将内痔吸出，或于肛周右前，右后，左中注入0.5%普鲁卡因5-10ml。肛门松弛后，使内痔充分暴露。用左手固定痔核下缘，右手持枯痔钉尾段，与肛管稍平行方向直接刺入，不要旋转。插入深度一般为0.8-1.2cm，不超过痔核直径。插入钉的数目，如黄豆大小内痔，插入一、二条，小指大小，插入三、四条，中指大小，插入六、七条，拇指大小者，插10条左右。总量不超过20条。插钉密度间距为0.2cm，插后剪去枯痔钉，让其断端突出约1mm，术毕将内痔复位，于肛门内注入少量抗菌药物。④术后不良反应：低热、恶寒、头昏、恶心、腹胀、乏力、关节痛、晕厥、便血、肛门下坠、肛缘皮肤发炎、创面感染、尿急等。4.枯痔硬化疗法：将消痔灵注射液或复方诃子注射液注入痔粘膜下层之内、曲张静脉之外，使痔核硬化萎缩。5.结（缠）扎疗法：用丝线或药线结扎痔核根部，阻断痔核的血流，造成缺血性坏死脱落。6.套扎疗法：利用特制的套扎器，或止血钳，将具有较强弹性的胶圈或胶环套于内痔的基底部，从而阻断痔的血运，使之产生缺血坏死脱落。7.栓剂法：指肛门局部填塞栓剂，使药物局部吸收，达到治疗目的的方法。由于直肠局部给药直接作用于痔局部，发挥作用快且直接进入大循环而不经过肝脏解毒，这样既减少了肝脏对药物的破坏，又减少了药物对肝脏的刺激。同时直肠直接给药可避免胃酸和消化道酶对药物的破坏，也避免了药物对胃粘膜的刺激，因此栓剂在肛肠科应用正日趋广泛。常用的栓剂有：①消炎止血栓：地榆炭粉20g，黄柏粉10g，五倍子粉10g，仙鹤草面10g，地卡因0.7g，冰片1.7g，栓剂基质100g，制成栓剂70枚，每日纳入肛内2-3个。功能：止血止痛，消炎消肿。主治：各期内痔，肛裂出血疼痛，肛窦和肛乳头炎症肿痛及直肠炎。②复方痔疮栓：地榆粉20g，黄柏10g，次没食子酸铋10g，仙鹤草素6片、地卡因0.7g、冰片0.7g，栓剂基质100g。做成肛门栓70枚、每晚临睡前纳肛门1-2枚。功能：消炎、止血、止痛。主治：内痔、肛窦炎、肛裂。③其他常用的痔疮栓有：洗必泰痔疮栓、消炎痛栓、红霉素栓、马应龙痔疮栓等。均有消炎止痛、止血之功能。8.枯痔疗法：主要是采用枯痔散，涂于局部，使局部组织发生渐进性直接坏死。即坏死、脱落、遗留创面、再逐渐愈合。坏死的深度由用药剂量与作用时间决定。①适应证：Ⅲ期内痔，尤以环状内痔，内痔合并贫血，嵌顿痔等。②禁忌症：外痔。③药物组成：主要是砒和明矾。④使用方法：患者排便后，取侧卧位，将枯痔散调成糊状，涂于脱出内痔面，每日二次。⑤枯痔散的主要药物含剧毒剂砒霜，若用量小，则需多次使用，易致积蓄中毒。若用量大，则病人痛苦大，再者如使用不慎，将其药物涂抹于肛管皮肤，则易导致肛管皮肤被烧灼，形成溃疡、坏死，愈合后形成肛门狭窄。故单纯的枯痔法目前在国内很少使用。（三）中药便秘者可服麻子仁丸、液状石蜡，便血时可服槐角丸、痔宁片。（四）针灸针灸治疗痔疮具有悠久的历史。历代医家著作中记载了许多治疗痔疮的穴位和方法。如《针灸甲乙经》有："痔痛，攒竹主之；痔，会阴主之。"常用的穴有攒竹，燕口，龈交，白环俞，长强，承山等。主要适用于内痔出血、脱出、肿痛和肛门坠胀不适等症状，具有独到的疗效。中西医结合消痔灵注射疗法：注射疗法的应用已有一百多年的历史。注射剂也有数百种。根据注射剂对痔组织产生的作用不同，将其分为两大类。即引起痔组织坏死的坏死剂和使痔组织产生炎性反应、导致纤维化而不引起坏死的硬化剂。由于坏死剂多产生痔组织的坏死、感染和大出血，故目前很少使用。但硬化剂与坏死剂并无本质上的区别。高浓度、大剂量的注射硬化剂亦可以导致组织坏死。基于这一点，注射方法在近年来不断加以改善。在注射方法上，国外多主张小剂量、低浓度注射，认为小剂量、低浓度注射具有坏死少，并发症少，疗效高的优点。但此种注射法复发率较高。为了降低复发率，提高疗效，北京广安门医院史兆岐教授首次提出了低浓度、大剂量注射的四步注射法并研制成功了中药硬化剂消痔灵注射液，将痔疮的注射疗法提高到了一个新的高度。1.消痔灵的药理作用：消痔灵注射液的药理作用，大致有以下4个方面：①注射后痔血管收缩。痔血管收缩的作用时间，与剂量浓度成正比。②直接对痔血管产生栓塞。消痔灵注射后即刻反应是血管收缩，进一步对局部的血管产生动脉血管炎，动脉内膜增生，动静脉血栓形成而闭塞血管。③痔间质纤维化，使粘膜和粘膜下层粘连固定。消痔灵注射后，引起无菌性致炎反应，分为急性炎症期和慢性炎症期，在慢性炎症的基础上产生组织纤维化，粘膜和粘膜下层粘连固定，使痔萎缩消失。④使松弛的Parks韧带，产生纤维粘连固定。2.适应症：各期内痔和静脉曲张型混合痔。3.禁忌症：肠道急性炎症、直肠肿瘤、结缔组织型外痔、血栓外痔、炎性外痔。4.注射方法：第一步注射插入肛门镜后，退镜观察，用5ml注射器安装5号针头，从痔核上方直肠上动脉区进针，针体与直肠壁呈15度角，刺入1-2cm，注意针头不能刺入肌层，然后注入药液2ml。此步骤在截石位3、7、11点的直肠上动脉区分别进行。第二、三步，退镜至齿线上1cm，在痔中心部进针，待有肌抵抗感时，稍退针，此时针头在粘膜下层，注入药物，使药液充盈粘膜下层，注入药液的多少视痔核大小而定，这就是第二步注射。然后边退针边注药，当针退至粘膜固有层上方时，再注入药液，这就是第三步。注射药量以痔粘膜颜色稍变浅，呈突起状为适宜，多个痔核时按先小后大顺序注射。总之，第二、三步注射是将药液一次注入粘膜下层，粘膜固有层的方法。第四步注射：在痔核最下方，齿线上0.1cm处进针，针尖稍向上方，进针1-2cm，再注射药液，每个痔核各注药2-2.5ml，如为静脉曲张性混合痔，应加大第四步注射量。5.术后护理：①控制排便24小时。②口服消炎药物3-5天，以预防感染。6.注意事项：①根据不同病情，注入不同药量。②第一步注射药量不宜过大，以免发生粘膜坏死，继发术后肛门狭窄。③不可进针过深、以免穿过直肠壁进入直肠周围组织。如刺入前列腺、精囊、尿道、子宫颈、产生相应部位的并发症。④切勿对结缔组织性外痔或血栓外痔或炎性外痔进行注射，否则会引起或加重外痔炎症，导致肛门局部红肿剧痛。二、枯痔注射法：由于枯痔疗法毒副作用大，病人不易接受，李雨农选用纯品氯化钙和氯化铵替代硇砂、石灰配制成新六号枯痔液，根据中医枯痔原理治疗内痔。1.药理作用：①青蛙肠系膜小血管反应的动态观察，新六号液引起痔核坏死脱落的机制主要是使受药的局部血管内很快形成血栓，从而使远端组织的血液供应停止，致使组织凝固坏死脱落。②家兔皮肤病损的病理形态观察结果表明新六号液所致坏死是在真皮下和皮下层交界处的大小血管内有血栓形成，从而阻断远端组织血流供应，引起坏死，此种坏死为渐进性坏死，至6-7天才达到彻底坏死程度，血栓形成越多，坏死越彻底，脱落时出血就越少。2.适应症：各期内痔，尤适用于Ⅱ、Ⅲ期内痔。3.操作方法：病人取右侧屈膝卧位，用硫柳汞或新洁尔灭常规消毒，嘱病人屏气下挣，将内痔翻出于肛门外，用中弯血管钳夹住痔核齿线稍上部位。左手扶住血管钳，轻轻向外牵拉，另一手持盛有枯痔液的10ml注射器，用4-5.5的细长针头，在齿线上0.5cm处刺入痔核粘膜下层，较浅为好，缓缓将药液注入痔区，使药液由一点逐渐扩散整个痔内，直至该内痔肿大面有小白点为度，称为低位注射或痔体注射。然后边注射边向外退针，于针头将全部退出之前再注入药液少量，拔针可避免针孔出血。若有明显的出血，可用细线结扎止血，然后依次将所有内痔进行处理后推回肛内。1.内痔脱出应及时托回，以免发生嵌顿。2.注意少食辛辣刺激之物。保持大便通畅，养成每天定时大便习惯。