安太妇产
妇产科住院志门诊号0403280006
姓名：住院号0403280001
姓名：婚姻：已婚
性别：女住址：山东
年龄：39入院日期：2004
民族：汉族病历采集日期：
籍贯：山东病史陈述者：
职业：无可靠程度：不可靠基本可靠很可靠
主诉:下腹痛5年，加重3年
现病史:患者5年前无明显诱因出现下腹部持续坠痛，无发热，无明显间歇及缓解，无恶心、呕吐，不伴肛门坠胀，月经期无明显加重,曾予青霉素、甲硝唑、及环丙沙星静点10天后无明显减轻，近3年腹痛加重,无尿频、尿痛及血尿,无便秘及血便，无渐进性消瘦，饮食睡眠良好。患者家属因有生育要求，今来我院求治。
既往史:否认慢性心肝肾病史及药敏史，无甲亢及结核病史，无手术及外伤史，无输血史;2003年在山东聊城人民医院查有子宫肌瘤1cm左右，未予处理。
个人史:出生、生长于山东阳谷，未到过疫区，无性病及冶游史。
月经史:11岁初潮，5/30天，量中，无痛经，LMP04-3-23。
婚育史:88年结婚，爱人体健，孕5产2，不良孕产史：
89年：孕足月顺娩一男婴，2岁时死亡;
92年：孕4+月引产;
93年：带环怀孕60天自然流产;
95年：孕足月顺娩一女婴，现体健;
2000年：孕5月因前置胎盘出血引产,引产后因腹痛至今无性生活.
家族史:否认家族遗传及传染病史.
体格检查:体温：36.5脉搏78次/分血压110/70mmHg呼吸20次/分
一般状态良好，体态匀称，身高150cm体重50kg,神清，表情自然,步入病室，查体合作。皮肤粘膜无黄染;全身浅表淋巴结为触及肿大;头无畸形，唇红;颈软，甲状腺无肿大;胸廓对称无畸形，乳房对称无泌乳;双肺呼吸音清，无干湿罗音;心率78次/分，律齐，未闻及杂音;腹软，下腹部压痛,以下腹正中为重,无反跳痛及肌紧张，下腹未及包块;脊柱四肢无畸形，浮肿阴性。
妇科检查:外阴经产型,阴毛呈女性型分布;阴道粘膜无充血;宫颈肥大光滑,后穹窿无明显触痛;子宫后位，正常大小，质中，活动可，有压痛;双侧附件区未触及异常。
辅助检查:B超：子宫后位，大小6.4*4.4CM,子宫后壁可探及1.9*1.4CM的不均质回声,双附件未见异常。提示子宫小肌瘤?
初步诊断:
1、慢性盆腔痛
2、子宫小肌瘤
