软下疳
软下疳ChancroidChancroidA57杜克雷嗜血杆菌感染、中医：疳，疮，下疳，疳疮。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》杜克雷嗜血杆菌（Haemophilusducreyi）为革兰阴性球杆菌，属嗜血杆菌属（Haemophilus），是性传播疾病一软下疳（Chancroid）的致病菌。软下疳的典型临床特征为生殖器溃疡和腹股沟淋巴结炎，本病由于存在生殖器溃疡，故又可循性传播途径发生HIV的感染或传播。张学军：《皮肤性病学・第6版》软下疳是由杜克雷嗜血杆菌引起，表现为急性、多发性、疼痛性阴部溃疡，伴腹股沟淋巴结肿大、化脓及破溃为特征的一种经典性病。多见于热带和亚热带发展中国家，20世纪60年代后此病在我国绝迹，80年代以后我国部分地区有散在病例报道。原有数据库资料软下疳是一种革兰氏阴性、呈短链的杜克雷嗜血杆菌引起的一种性传播疾病。主要通过性接触而传染。软下疳系通过性交感染的外生殖器溃疡，致病菌为软下疳链杆菌（Streptobacillusulcerismollis），本病的好发部位为男性冠状沟，特别是系带两侧的小窝、包皮内侧、尿道口及龟头；女性的会阴、阴蒂、大小阴唇及尿道口。张学军：《皮肤性病学・第6版》杜克雷嗜血杆菌（hemophilusducreyi）是一种革兰染色阴性的兼性厌氧菌，长约2.0μm，宽约0.5μm，短棒状，末端钝圆，多在细胞外成对或呈链状排列，少数以团块状分布于细胞内；该菌无运动能力，无芽孢。低温下可长期存活，但耐热性差，65℃即可迅速将其杀死。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》（一）本病为性传播疾病，散发于世界上许多地区，但以非洲和东南亚国家多见。（二）易感人群主要为异性恋者，男性患病率显著高于女性（3：1～25：1）。（三）妓女在传播中起重要作用；男性软下疳的后续性伴侣中，约半数可发生典型临床感染。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》潜伏期1天～数周，平均5～7天。（一）病变通常位于外生殖器和/或肛周；在男性多为单个，而在女性常为多个。外生殖器上的初始病变为一个丘疹，其四周绕以红斑；在2～3天内迅速发展为脓疱并自行溃破而形成溃疡即软下疳。（二）软下疳的典型特征为：溃疡质地软，通常有痛感和易于出血，直径大小不一（1～20mm），其边缘界限清楚，周围皮肤一般几无炎性变化。（三）约半数病例合并有痛性腹股沟淋巴结炎，通常可以有波动感并，自发性破溃，少数向深部发展进而形成瘘道；腹股沟病变多为单侧性。（四）体格检查：病变部位在男性一般位于包皮、冠状沟、阴茎头及阴茎体，在女性多位于阴唇、阴唇系带、前庭、阴蒂及肛周。在腹股沟处未破溃的肿大淋巴结表层皮肤呈红斑样颇色。张学军：《皮肤性病学・第6版》本病主要通过性接触传播，也可自身接种。潜伏期3～14天，以4～7天为常见。男性多见，男女患病率之比约为9：1。男性好发于包皮、包皮系带、冠状沟、龟头，女性好发于阴道口、阴唇系带、前庭、阴蒂以及阴道壁和宫颈，生殖器外如股部、乳房、手指及口腔等发生皮损亦偶有报告。原发皮损为微生物入侵部位的炎性小丘疹，周围绕以红晕，1～2天后迅速发展为小脓疱，2～5天内脓疱破裂形成境界清楚、边缘不整齐的潜行性溃疡，圆形或椭圆形，直径2～20mm，溃疡基底触之较软，易出血，上覆灰黄色脓性分泌物及坏死组织，有恶臭；可由于自身接种在原发皮损周围出现成簇的卫星溃疡。男性患者溃疡疼痛剧烈，女性溃疡如发生于阴道或宫颈则疼痛较轻，但可有烧灼感。如未经治疗溃疡可持续1～3个月，愈后遗留瘢痕。因无免疫保护，可重复感染。本病一般不发生血行播散，但局部可继发厌氧和（或）需氧菌感染。合并梅毒者称为混合下疳，表现为软下疳感染0.5～1个月，皮损愈合后发生硬下疳，部分患者可能表现为隐性梅毒，因此对软下疳患者应常规进行梅毒血清学检测。原有数据库资料多在不洁性交后2-5天发病，初疮发生于外生殖器。初起为一丘疹，以后变为脓疮，破后形成具有潜行边缘的浅溃疡，周围有明显炎症，触之柔软。溃疡基底不平，覆以污秽脓液，抹去后露出血管丰富的鲜红色肉芽，有触痛，易出血。主诉剧痛。初发多为单个，由于自身接种，周围可出现数个卫星溃疡，如无并发症，溃疡经3-8周自愈，遗留浅疤痕。除上述皮损典型表现外，可有若干变型如毛囊性软下疳、隆起性软下疳、巨大软下疳、崩蚀性软下疳等。即发生针头大小的红斑、丘疹，很快变成水疱或脓疱。破溃后形成圆形、椭圆或不规则的浅溃疡。溃疡边沿红色呈潜行性，基底柔软无浸润，上覆坏死组织及灰色脓液，周围有狭窄的鲜红色炎性晕。溃疡的数目开始为一个，由于自我接种，其周围可继发3-4个，主觉剧痛。在男性患者中可伴发包皮炎。严重者发生坏疽或崩蚀性溃疡。部分软下疳在发病1-2周后，两侧腹股沟的淋巴结周围产生炎症，局部红肿，并逐步扩大融合，形成一大片高出皮面的肿块，俗称横痃。肿块中心化脓形成单腔脓肿，破溃后形成单个穿孔，剧痛。常伴发高热等全身症状，如另一侧发生淋巴结炎，则炎症较轻。病程为顿挫型。张学军：《皮肤性病学・第6版》（一）腹股沟淋巴结炎：发生率50%，急性者多为单侧，皮损初起约指腹大，表面红肿热痛，有波动感，可形成单腔脓肿，易破溃，后迅速融合成鸡蛋大小或更大的肿块，沿腹股沟分布并与周围组织粘连，可破溃呈"鱼口状"外翻，流出浓稠的米色脓液，可形成窦道，愈后遗留不规则瘢痕；软下疳并发症主要包括：（二）包茎、嵌顿性包茎、阴唇粘连或狭窄；（三）尿道瘘和尿道狭窄：前者由尿道内溃疡所致，溃疡瘢痕形成后收缩可引起尿道狭窄；（四）阴茎干淋巴管炎和阴囊、阴唇象皮肿：由病原微生物侵犯淋巴管引起。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》（一）革兰染色镜检：取自溃疡内渗出物的标本中镜下特征主要为革兰阴性球杆菌，但由于常同时存在着其它细菌，故其病原诊断的特异性受到局限。（二）细菌学培养：如从病变部位（包括相应腹股沟淋巴结脓肿的穿刺液标本）的培养标本中获得阳性的杜克雷嗜血杆菌，有利于确立本病的诊断。原有数据库资料（一）涂片检查从新鲜外阴溃疡潜行边缘处取浆液性分泌物，或取破溃淋巴结的脓液作涂片，革兰氏染色，大部分能找到两端钝圆多呈链状排列的革兰氏阴性小杆菌。（二）细菌培养。（三）组织病理检查镜下显示3个层带。（四）从溃疡边缘深处或横痃组织刮取浆液涂片镜检，可见革兰阴性杆菌。用链杆菌菌苗作皮试阳性。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）有不洁性接触史，潜伏期为2-3天。（二）外生殖器单个或多个痛性软溃疡。（三）单侧腹股沟痛性横痃，易破溃，流粘稠脓汁称"鱼口"。（四）溃疡分泌物或淋巴结穿刺涂片可见革兰阴性杜克雷嗜血杆菌。（五）梅毒螺旋体检查及梅毒血清反应阴性。张向宁：《医师速查丛书・妇产科速查》有不洁的性交史。外生殖器出现溃疡和腹股沟淋巴结肿大、疼痛。取溃疡表面分泌物涂片查到杜克雷嗜血杆菌，或对肿大的腹股沟淋巴结穿刺吸取物，或全血培养均可培养出杜克雷嗜血杆菌。原有数据库资料根据病史，发病部位，剧痛性溃疡，横痃，查菌阳性，本病诊断不难。但应注意下列情况：（一）软下疳与硬下疳并发，如在软下疳痊愈过程中，基底发生浸润，甚至形成硬下疳应作随防及梅毒学血清学检查。（二）软下疳与性病性淋巴肉芽肿并发，除密切观察外可用治疗试验来判断。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》本病应与有类似临床表现的以下疾病相鉴别：（一）生殖器单纯疱疹病毒感染：外生殖器上的病变为质软的水疱或溃疡，受累的腹股沟淋巴结为非化脓性。结合既往的类似发病史或近期有疱疹病毒感染史和有发热、肌痛等全身性症状及阳性的单纯疱疹病毒2型（HSV-2型）抗体，有助于本病的诊断。而软下疳通常极少有全身性症状。（二）I期梅毒：外生殖器上的溃疡性病变质硬，故又称硬下疳。腹股沟淋巴结病为双侧性和非化脓性。对生殖器病变的分泌物标本作反复暗视野显微镜检梅毒螺旋体和进行梅毒的血清学检验有助于鉴别诊断。（三）腹股沟淋巴肉芽肿：又称性病淋巴肉芽肿，其病原体为L1～L3血清型沙眼衣原体。本病的腹股沟淋巴结炎发生在生殖器溃疡愈合之后，常为双侧性，质地不软，易于形成多腔室的脓肿及瘘道。原有数据库资料（一）硬下疳。（二）性病性淋巴肉芽肿。（三）阴部疱疹集簇性小疱，表浅性糜烂，有浆液性分泌物。病原菌为疱诊病毒，易复发。（四）白塞氏综合征。（五）外伤性溃疡。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）阿齐霉素1g或头孢三嗪1g单次应用。亦可选用复方新诺明，每次2片，每日2次，连服10-14天；或红霉素，500mg，每日4次，连服10-14天。（二）局部治疗：可外用1：4000高锰酸钾溶液、红霉素软膏或保护性软膏。张向宁：《医师速查丛书・妇产科速查》（一）复方新诺明：为首选药。每次1g，口服，每日2次，共7日；或磺胺异f唑，每次1g，口服，每日4次，共14日。此药对减轻疼痛及促进愈合有速效。（二）红霉素：每次0.5g，口服，每日4次，共7天。（三）四环素或金霉素：每次0.5g，口服，每日4次，共7-10天。（四）卡那霉素：每次0.5g，肌肉注射，每日2次，8-10天。广谱抗生素虽然有效，但可掩盖梅毒螺旋体感染症状。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》在未治疗者中，软下疳病变可持续数个月，若病变较小也可在2～4周内自愈。对抗菌治疗有效者，病变一般在治疗后9天左右愈合。HIV感染者则疗效差，疗程宜长。本病主要治疗措施有：（一）抗菌治疗：可选用以下其中一种方案：1．头孢曲松250mg，单次肌注。2．阿奇霉素1g，单次口服。3．红霉素500mg，口服，4次/日，共7天。4．环丙沙星500mg，口服，2次/日，共3天。但不宜用于孕妇、哺乳期妇女及年龄小于18岁的患者。（二）对症治疗：波动性腹股沟淋巴结炎性脓肿或其直径>5crn者，应穿刺引流，可预防脓肿溃破。张学军：《皮肤性病学・第6版》原则上应根据药敏试验结果选用敏感抗生素治疗。内用药物治疗可选用阿奇霉素1.0g顿服，或红霉素2.0g/d，分4次口服，疗程7天；也可用头孢三嗪250mg或大观霉素2.0g，1次肌注。外用药物治疗可选用1：5000高锰酸钾溶液或3%双氧水局部清洗，并外用红霉素软膏；肿大淋巴结不可切开引流，应从邻近正常皮肤处潜行进针抽取脓液，也可注入抗生素治疗。原有数据库资料（一）复方新诺明。（二）红霉素。（三）四环素。早期选用上述治疗的一种，可以预防腹股沟淋巴结肿大，即"横痃"。对横痃不宜切开，应反复抽取脓液，再注入磺胺噻唑等，包扎并保持清洁。防治本病在于避免不洁性交，口服磺胺嘧啶，亦可使用四环素、链霉素。原有数据库资料（一）患者禁止与任何人发生性关系，及时治疗，消灭传染源。（二）患病期间忌食腥荤油腻之物，宜清淡饮食。（三）患处避免磨擦、刺激。（四）保持患处洁净，按时外用药。（五）治愈后，应注意患处卫生，经常洗涤以免污垢存留。本病如治疗及时，不会引起全身各器官病变。原有数据库资料以外生殖器肿痛、溃烂并伴有腹股沟淋巴结肿大为特征，其病因可由感染湿热毒邪、交合不洁，或淫欲过度，败精浊血瘀滞而成。指发生于男性阴茎、龟头、包皮，女子阴户、阴道等处的梅毒。本病多由沾染娼妓秽毒，或素体湿盛，久郁化热，湿热下注，或欲火内炽，败精蕴结成毒，外犯前阴而成。（一）湿热下注不洁性交，或外阴不洁，污垢浸渍，损及阴茎，外染毒邪；或素体湿盛，湿邪壅滞，郁久化热，以致湿热毒邪下注前阴，发为疳疮。（二）毒热内蕴欲火内炽，纵欲过度或忍精不泄，败精浊血留滞茎内，蕴热成毒；或久服热药，火郁于内，郁火成毒，循经外犯前阴而成。原有数据库资料本病临床上以袖口疳最为常见，因其疮面在包皮内侧，如袖口包手而不得见，故名。龟头红肿、溃疡，甚至茎体肿胀疼痛。明・《外科启玄・袖口疳》记载："此疳是龟头及颈上有疮，肿{于内，而外则皮裹，不见其疳，如袖口之包手，故名之。"掌握以上特点，即易作出诊断。本病初起急骤，患处鲜红或紫红，肿胀灼热、疼痛，溃烂脓水腐臭，小便涩痛，大便干，舌质红，苔黄燥或腻，脉滑数或弦数为实证。病久不愈，反复发作，患处色泽暗淡，久不愈合，体倦神疲，午后发热，舌质红少苔或舌淡，脉细弱或细数为气虚或阴虚。（一）湿热下注证：1．临床表现起病较急，患处发红肿胀，灼热疼痛，或起小泡，亮如水晶，痒麻时作，糜烂浸润，或发热恶寒，小便涩痛。舌质红苔腻，脉滑数。2．证候分析湿热毒邪下注前阴，故患处红肿灼痛；热毒外犯肌肤则茎体、龟头起泡痒痛；溃烂浸润，邪气传于表而见发热恶寒；湿热下注，膀胱气化不利，故小便涩痛。舌质红苔腻，脉滑数皆湿热之象。（二）毒热内蕴证：1．临床表现龟头或阴茎溃烂成疮，脓汁臊臭，茎体红紫，坚硬的痛，行走不便，小便淋涩热痛，大便秘结，心烦口干。舌红苔黄，脉弦数。2．证侯分析火热毒邪外犯前阴，脉络壅滞，瘀则不痛，热盛则肿，故前阴坚硬肿痛；溃腐成脓，火热犯下则小便淋痛。火热上扰心神则心烦，口干、便秘，舌红苔黄，脉弦数均为火热所致。（三）阴虚火燥证：1．临床表现患处肿痛腐烂，午后发热，口干咽燥，大便秘结，小便短赤或茎中涩痛。舌红苔少薄黄，脉细数。2．证候分析溃后日久不愈，邪热伤阴，阴虚则生内热，故午后低热，或五心烦热；虚火上炎故口干咽燥；便秘溲赤为人热所致；舌红苔薄黄少苔，脉细数皆属阴虚火盛之征。（四）脾虚气陷证：1．临床表现疳疮经久不愈，患处色淡，溃烂久不收口，肿痛不止，体倦无力，食少纳呆。舌淡，脉沉细。2．证候分析久病耗伤气血，或过服苦寒败胃之剂，脾虚气陷，余邪未尽，故病情缠绵，经久不愈，患处红痛；气血不足，肌肤失养故溃烂久不收敛；脾虚运化无力则食少纳呆；脾气虚不能养四肢肌肉故体倦无力。舌淡，脉沉细为气血不足之象。原有数据库资料本病乃湿热毒邪为患，早期应以清利湿热、清热解毒为主。中后期根据临床表现，视其正邪虚实情况论治。阴虚火燥者滋阴降火为主；气虚者以补气为主；本病宜整体与局部同治，方能收效迅速。（一）辨证选方：本病以前阴见证为主，初期多属毒热实证，日久不愈多为正虚邪恋，本虚标实之证。可分为以下四型：1．湿热下注证：治法清热利湿解毒，方药常用龙胆泻肝汤加减：方中龙胆草、栀子、黄芩清热解毒，燥湿；车前子、木通、泽泻导湿热下行；生地凉血活血；当归养血祛瘀;甘草解毒清热。便秘可加大黄以通腑泻热。2．毒热内蕴证：治法泻火解毒。方药常用黄连解毒汤合五味消毒饮。方中三黄泻火解毒；栀子泻三焦之热，降火下行；金银花、野菊花、蒲公英、地丁、天葵子均为清热解毒、治疮毒之要药，共奏清热、泻火、解毒之功。3．阴虚火燥证：治法滋阴降火。方药知柏地黄汤加减。方中六味地黄汤滋阴补肾；知母、黄柏降火滋水，黄柏又可去未尽之邪；若兼血分瘀热者加赤芍、丹参以凉血、活血。4．脾虚气陷证：治法健脾益气升阳。方药补中益气汤加减。方中人参、黄芪、白术健脾益气，黄芪又能托疮生肌；柴胡、升麻升阳气、调气机；当归养血生新；陈皮、甘草理胃和中。郁火未尽者加山栀清解郁火。二、其它疗法：1．中药熏洗：（1）绿豆2L（约3kg），煮极烂，茶叶1.5g研末，乘热倾在多年马桶内，熏洗之，待汗出。（2）紫苏120g，绿矾40g，水煎熏洗，每日1次。（3）川楝子、黄连、花椒、葱根、艾叶各等分水煎熏洗，每日2次。2．患处外敷：（1）孩儿茶、轻粉、黄柏、冰片、橄榄核煅各等分，共为细末，外敷患处适量。（2）黄连200g，鸡内金3个，猪胆汁浸炙10次，共为极细末，外撒患处适量。（3）黄连末、黄柏末、没药、乳香、孩儿茶、轻粉、官粉、五倍子（炒）、珍珠各等份，共为极细末，撒患处适量。1．高世明：《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002；P10622．张向宁：《医师速查丛书・妇产科速查》，山东科技出版社，2002，P2023．北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》，人民卫生出版社，2004，P1854．张学军：《皮肤性病学・第6版》，人民卫生出版社，2005，P2245．原有数据库资料
