上颌窦癌目的掌握鼻腔鼻窦恶性肿瘤的特点（重点上颌窦癌晚期对邻近器官的侵犯）。熟悉Ohngren线及意义。了解鼻-鼻窦恶性肿瘤的TNM分型（1997）。治疗方法。要求上颌窦解剖及与临近器官比邻关系（眼眶、翼腭窝，硬腭，鼻腔外侧壁、面颊部等）。翼腭窝的解剖，上颌窦癌好发部位（Ohngren线，外下及内上）。能分析其影象学特点（包括影象学上鉴别诊断）独立完成术前准备工作会写标准病历会记完整病程掌握并完成上颌窦癌的专科检查能独立完成手术同意书的书写并进行谈话熟悉手术治疗上颌窦癌的方法及适应症检查法前鼻镜上颌窦癌检查及活检鼻内窥镜鼻腔检查鼻内窥镜鼻窦检查（上颌窦）口腔硬腭牙齿检查，咬合检查眼球突出度、活动度检查颈部全组淋巴结检查影像学检查诊治要点上颌窦癌是耳鼻咽喉科最常见的三大恶性肿瘤之一。是最常见的鼻腔鼻窦恶性肿瘤。以鳞状细胞癌最多见。肿瘤早期无特异性症状，待患者发现多为中晚期，预后差。早期诊断是关键。【诊断】（一）临床表现1．病史：较长，中老年居多，男性居多．2．症状：Ohngren自内眦和下颌角之间作一想象的斜面，再于瞳孔处作一想象的垂直平面，从而将上颌窦分为4个象限；原发于不同部位的有不同的侵袭特点。早期症状：一侧鼻塞，脓血涕，头胀，嗅觉减退等，但症状不典型，常忽略。晚期破坏窦壁，出现邻近器官受侵症状：向前侵袭出现：面颊部隆起，眼部流泪，眶缘变钝，眼球运动受限等向下侵袭出现：硬腭下塌，牙槽变形，牙齿松动等向后侵袭出现：侵入翼腭窝出现顽固性神经痛和张口困难。向上侵袭出现：颅底扩展出现内眦包块，头痛，耳痛等颈淋巴结转移：晚期发生，同侧颌下淋巴结3．肿瘤特征：一侧鼻腔，常呈菜花状，表面污秽，基底广泛，常伴有坏死，易出血。（二）辅助检查1．病理检查：是确诊主要手段。2．影象检查：鼻窦CT检查（冠状位及轴位），能分析肿瘤的范围及骨质破坏情况，及主要的鉴别方法。鼻部MRI检查：了解肿瘤对周围软组织的侵犯情况以及肿瘤与血管的关系。3．鼻内窥镜下上颌窦及鼻咽部检查，明确病变范围，活检等。（三）鉴别诊断1．与鼻息肉：双侧发病，各个年龄段均有，炎性病变，息肉外观特点，CT表现等。2．与霉菌性鼻窦炎：中老年多，女性多，上颌窦多见，CT有特征表现，真菌检查或病理检查。3．鼻腔鼻窦良性肿瘤：良性生长表现，无侵袭破坏性症状，影象学表现不同，病理确诊。4．鼻窦囊肿：好发部位，膨胀性改变，影象学表现。【治疗】原则：手术完整切除+放疗+定期随访。化疗为辅助或姑息疗法。手术方式：柯陆氏手术，鼻侧切开，上颌骨切除术（部分切除和扩大切除），内窥镜鼻窦手术等。学习难点：1.如何通过患者不典型病史、临床表现及检查资料来早期发现病变。 2.对于临床资料不完善者，能独立选择完善相应检查来明确诊断。3.对于中晚期患者,如何通过检查来判定肿瘤原发部位及侵袭情况，确定肿瘤分期。4.鼻窦CT的影象学特点分析与鉴别诊断。临床操作：1．前鼻镜下进行检查及活检术２．鼻内窥镜鼻腔深部检查及活检术（0度和70度镜运用）。３．上颌窦穿刺技术及上颌窦镜检查及活检方法。住院病历住院志患者：xxx男65岁。余略。主诉：左侧鼻堵、流脓血涕伴面部麻木1个月。现病史：患者6月前无明显诱因出现左侧鼻堵，持续性加重，近1月左鼻腔脓涕增多，且涕中带血，有臭味，同时有左侧面部肿胀和麻木。左侧眼有溢泪现象。右侧鼻腔通畅，无其他异常。自发病来无鼻痒、喷嚏等症状，无发热，无头面部疼痛及视力改变。无张口困难及咀嚼困难。无鼻部外伤史及鼻部手术史。发病后一般状况较好，食欲无下降，二便基本正常，睡眠好。既往史：既往体健。否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。个人史：生于北京。吸烟40年，每日20支左右，无饮酒嗜好。结婚40年，爱人健康，婚后有3女体健。家族史：父母健在。家族中无传染病及遗传病史。体检检查T37.2℃P82次/分R22次/分B.P140/80mmHg发育正常,轻度贫血貌，神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射存在。耳鼻咽喉检查见专科查体记录。口唇无紫绀，伸舌居中。颈无抵抗，无颈动脉搏动及颈静脉怒张，甲状腺不大，未触到结节，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，无心包磨擦音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。肠鸣音正常，4次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常对称，病理反射未引出。专科检查耳：耳廓无畸形。外耳道无分泌物，无牵拉痛。乳突无压痛，鼓膜完整，标志清楚，粗测听力正常。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭无狭窄及异常分泌物。左侧中鼻道可见暗红色新生物，已突入至总鼻道，质地较脆，表面有坏死，触之易出血，与鼻中隔无粘连。左侧中鼻道可见黄脓性分泌物左侧上颌窦内侧壁向鼻腔内侧突入，下鼻道通畅。鼻中隔高位右偏。右侧下鼻甲、中鼻甲无肥大，下鼻道、中鼻道和嗅裂通畅，无脓性分泌物及新生物。咽喉：腺样体不大，双侧咽隐窝光滑，耳咽管通畅。咽峡无充血，双侧扁桃体无肿大，咽后壁无肿胀。会厌无水肿，双侧室带、声带光滑无充血，活动良好。双侧梨状窝无积液。颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。口腔及面部：左侧面颊部明显肿胀及隆起，有压痛，左侧感觉较右侧减弱。张口无受限，硬腭光滑，无下凸。齿列齐，左上III-IV牙齿松动，双侧咬合有力。眶下缘无圆顿，眼球无突出及移位。辅助检查鼻窦CT：左侧鼻腔上颌窦可见软组织密度影，鼻腔外侧壁骨质及上颌骨牙槽突骨质破坏，左侧上颌窦前壁骨质破坏、肿瘤组织突入面部皮下，界限不清，筛窦骨质破坏，密度增高。眶壁及筛板骨质完整。 病理：（左上颌窦）中分化鳞状细胞癌。诊断：上颌窦癌（左侧，T4N0M0）签名：XXX病程记录首次病程志2004.１.２ 患者：xxx性别：x年龄：x以“左侧鼻堵、流脓血涕伴面部麻木1个月”主诉入院。患者患者6月前出现左侧鼻堵，持续性加重，近1月左鼻腔脓涕增多，且涕中带血，有臭味，同时有左侧面部肿胀和麻木。门诊检查左鼻腔肿物并取病理，报告为（左上颌窦）鳞状细胞癌为行手术收入院。全身查体：发育尚可。心肺无异常。血压140/80mmHg。专科检查：左侧中鼻道可见暗红色新生物，质地较脆，有坏死，易出血，左侧中鼻道可见黄脓性分泌物左侧上颌窦内侧壁向鼻腔内侧突入。左侧面颊部明显肿胀及隆起，有压痛，感觉较右侧减弱。张口无受限，硬腭光滑，无下凸。齿列齐，左上III-IV牙齿松动，双侧咬合有力。右侧下鼻道、中鼻道和嗅裂通畅，无脓性分泌物及新生物。双侧咽隐窝光滑。双侧扁桃体无肿大。双侧声带光滑，活动良好。颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。辅助检查：鼻窦CT左侧鼻腔上颌窦可见软组织密度影，鼻腔外侧壁骨质及上颌骨牙槽突骨质破坏，左侧上颌窦前壁骨质破坏、肿瘤组织突入面部皮下，界限不清，筛窦骨质破坏，密度增高。眶壁及筛板骨质完整。 病理：（左上颌窦）中分化鳞状细胞癌。诊断：上颌窦癌（左侧，T4N0M0）诊断依据：上颌窦癌（左侧，T4N0M0）1.病史特点：老年男性，出现症状6月，症状加重1月。2.持续性左侧鼻堵，近1月左鼻腔脓涕增多，涕中带血，有臭味，左侧面部肿胀和麻木。3.左侧中鼻道可见暗红色新生物，质地较脆，有坏死，易出血，左侧面颊部肿胀，有压痛，感觉较右侧减弱。4.鼻窦CT：左侧鼻腔上颌窦可见软组织密度影，鼻腔外侧壁骨质及上颌骨牙槽突骨质破坏，左侧上颌窦前壁骨质破坏、肿瘤组织突入面部皮下，界限不清，筛窦骨质破坏。5.病理：（左上颌窦）中分化鳞状细胞癌。鉴别诊断：1.鼻腔鼻窦良性肿瘤：可有鼻堵、鼻出血表现，良性生长表现，影象学表现，局部症状轻，影象学无侵袭破坏征象，病理可确诊。2.鼻咽纤维血管瘤：该病好发在青年男性。每次出血量大，检查鼻咽部可见出血性肿块，该病诊断不成立。3.鼻息肉：双侧发病，各个年龄段均有，炎性病变，息肉外观呈透明葡萄珠样特点，CT表现等4.霉菌性鼻窦炎：中老年多，女性多，单侧上颌窦多见，CT可见窦腔内有高密度钙化影或云雾状不均匀密度影特征表现5.鼻窦黏液囊肿：好发于额筛窦，膨胀性改变，骨质有压迫吸收表现。诊疗计划：1.完善术前常规检查2.术前行内窥镜鼻腔鼻窦检查，结合CT明确病变范围。3.向上级医师汇报，进行术前讨论，确定先放疗或先手术，制度详细的治疗方案4.择期行“左侧上颌骨切除术”签名：XXX术前病程记录重点记录：1.手术前准备情况：血型，凝血功能，肺功能，肝功能，肾功能，心电图，胸部正位片等。2.专科检查情况：CT病变范围，病理报告。口腔准备。3.上级医师的查房意见及执行情况手术同意书患者：xxx性别：x年龄：x手术：全麻左侧上颌骨切除术手术目的：彻底切除肿瘤。决定手术医师：xxx可能出现的并发症及预防对策：1.全麻意外——抢救2.术中心脑血管意外——抢救3.出血——严密止血，必要时输血4.术中发现肿瘤范围广泛无法切净——术后放疗5.术后出血——控制血压，应用止血剂6.周围组织损伤（眶内容、前颅底、鼻泪管等）——尽量避免，术中修复7.术后颅内感染——应用敏感抗生素8.术后鼻腔感染、粘连——应用抗生素，定期清理9.术后复发——再次手术放疗患者及家属签字：关于手术的必要性、可能发生的危险和意外已经向患者交代，患者及家属表示理解并在手术协议书上签字。签字：xxx签字日期：xxx术后病程记录重点记录：1.手术后鼻腔出血量，需要观察的症状及体征：心率，体温（发热前三天在38.5度以内属于正常反应），视力，口中吐出血液量等。2.上级医师的查房意见及执行情况。3.治疗恢复情况。入院后检查项目及顺序1.血、尿、便常规2.胸部正位片3.心电图4.肝肾功能5.血凝状态6.血型，血气分析7.肺功能上一篇:慢性化脓性中耳炎病历书写下一篇:鼻内翻乳头状瘤病历书写hahadoc发表于:2009-09-2718:52|全文（查看:25）|评论（0）|本文地址|收藏
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