钬激光碎石术治疗复杂性输尿管结石

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作者：刘东亮，石否，周开华，朱蜀侠，吕健为，荣霞

【摘要】目的探讨复杂性输尿管结石经钬激光腔内治疗的有效性及安全性。方法回顾性分析2003年12月～2005年5月收治的经输尿管镜钬激光治疗复杂性输尿管结石87例的临床资料。87例均伴有患侧轻～中度肾盂积水，其中46例合并结石远端输尿管狭窄，69例合并有息肉或肉芽组织包裹，21例为ESWL治疗失败后。结果87例中83例单次手术碎石成功，单次手术结石粉碎率达95.4％（83／87），2例结石在钬激光碎石过程中移位于肾盏，术后再行ESWL治疗；1例进镜时输尿管穿孔，1例术中退镜时输尿管黏膜撕脱改为开放手术。结论输尿管镜下钬激光碎石术治疗复杂性输尿管结石安全、有效，尤其适用于体外冲击波碎石效果不佳的患者。【关键词】钬激光碎石术；复杂性输尿管结石【Abstract】ObjectiveToevaluatethetherapeuticeffectandsafetyofHolmiumlaserontheendoscopictreatmentofureteralcomplicatedcalculi.MethodsInvestigatedtheclinicalmaterialonHolmium：YAGlaserendoscopictreatmentof87caseswithureteralcomplicatedcalculibetweenDecember2003toMay2005.All87caseshavehydronephrosis.Amongthem，46caseswithureteralstricture，69caseswithpolypusand21casesfailofESWL.Results95.4%（83/87）stoneswerefragmentedinonetreatmentsession.Complicationswereobservedin4.6%（4/87）casesmainlyperforationandcalculishift.ConclusionTreatmentofurinarycalculiwiththismethodhasbeensafe，effectiveandlessinvasive，especiallythosefailureofESWL.【Keywords】holmium：YAGlaserlithotripsy；ureteralcomplicatedcalculi自2003年12月～2005年5月，我院采用德国Dornier公司的15w钬激光器，辅以WOLFF8/9.8硬性输尿管镜治疗复杂性输尿管结石87例，疗效满意，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组87例，男56例，女31例；年龄17～73岁，平均42.5岁。结石位置：右侧46例，左侧37例，双侧输尿管结石4例；输尿管上段结石46例，中段结石7例，下段结石34例；其中结石远端输尿管狭窄46例，狭窄长度为0.5~2.0cm；合并息肉或肉芽组织包裹结石69例。结石大小：0.2cm×0.4cm~1.8cm×1.5cm。B超示患侧肾盂轻度积水54例，中度积水33例，IVU示患肾不显影17例。21例术前经ESWL治疗1~7次，其中结石部分粉碎15例，结石原位无变化4例，石街形成2例。1.2诊断标准（1）结石在输尿管内停留时间＞3个月，横径＞1cm；（2）静脉尿路造影时对比剂不能通过结石周围，同侧肾盂分离＞5.0cm；（3）结石远端输尿管扭曲或狭窄；（4）结石驻留部位息肉形成或结石嵌顿，与输尿管紧密粘连。符合上述两项以上者为复杂输尿管结石［1］。1.3治疗方法采用WOLFF8/9.8输尿管硬镜，MMC液压泵，WOLF摄像系统，德国Dornier公司的15W钬激光系统。硬膜外麻醉下，患者均为Motola截石体位。置F10橡胶导尿管入膀胱，输尿管硬镜在摄像系统直视下沿导尿管经尿道置入膀胱，在液压泵灌注下沿F4输尿管导管直接进入输尿管开口。进镜致结石下方有狭窄或伴有息肉增生、肉芽组织包裹时，采用400μm光纤，先行息肉钬激光消融或切开狭窄环（能量1.5J，频率10Hz），再以能量0.8~1.2J，频率5Hz，行钬激光碎石术，将结石击碎至直径小于2mm。块状结石和黏附于输尿管壁上的结石，直接用异物钳取出。结石碎末随冲洗液排出，部分术后可自行排出。术后置双J管内引流。2结果本组87例中63例一次手术碎石成功，单次结石粉碎率达95.4％（83／87）。结石合并狭窄及息肉或肉芽组织包裹者均充分切割、气化至输尿管内腔光滑通畅。本组中2例结石在钬激光碎石过程中被冲入肾盏内，术后再行ESWL治疗2次完全粉碎结石；1例进输尿管镜致使膀胱壁内段输尿管穿孔，1例术中退镜时输尿管中段黏膜撕脱，均改为开放手术取出结石并行输尿管端端吻合。83例成功碎石者平均手术时间21min（12~40min），术后平均住院时间2.5天（2~5天），术后双J管留置时间为14～60天。62例术后出现肉眼血尿，1~4天后消失，无高热、脓尿等严重并发症。绝大多数结石术中即基本排尽，术后复查腹部平片，1周后结石全部排尽。术前肾盂分离＜5.0cm的44例，肾积水完全消失；其余43例肾积水明显减轻。3讨论复杂性输尿管结石由于结石在输尿管内停留时间较长，其周围组织可发生较严重的炎症反应，进而息肉形成或结石嵌顿、包裹，可造成输尿管梗阻。而结石远端存在输尿管狭窄也易引起患侧输尿管近端扩张以及肾盂积水。如果不及时解除梗阻，将会造成不同程度的患侧肾功能损害。因结石远端输尿管狭窄或者结石嵌顿、纤维包裹，ESWL在远端输尿管梗阻情况下不易采用［2］。传统的腔内碎石方法碎石率较低，结石碎裂后排出也较困难。输尿管镜下气压弹道碎石术后输尿管黏膜均有不同程度的水肿、出血或黏膜剥脱，有时结石碎片堆积在一起或形成石街，易造成梗阻而继发感染或影响肾功能。气压弹道碎石还易造成碎石部位出血，致使术野模糊，操作困难。无论是冷刀、电切或者Nd：YAG激光在处理输尿管狭窄段以及肉芽组织时切割精确度不高，易切割较深造成输尿管穿孔。开放手术则不仅创伤大、手术时间长、术后恢复慢，而且术后仍有再发生输尿管狭窄的可能［3］。