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正文摘录:
临床和实验医学杂志2007年2月第6卷第2期・69・神经内镜在松果体区肿瘤诊治中的应用伍志德’黄永华‘詹升全。（1韶关市第一人民医院神经外科广东韶关512000；2广东省人民医院脑外科广东广州510080）【摘要】目的探讨神经内镜在松果体区肿瘤诊治中的应用价值。方法对42例患者运用神经内镜行第三脑室底造瘘，解除梗阻性脑积水，同时在内镜下行活体组织检查以明确肿瘤的的性质。结果42例患者均解除脑积水，并同时明确病理。结论在松果体区肿瘤的诊治中，神经内镜是一种安全有效的微侵袭诊疗方法。【关键词】神经内镜松果体区肿瘤第三脑室造瘘内镜活检由于松果体区肿瘤位于脑干的上端，与中脑被盖部四叠体，双侧丘脑枕部关系密切，毗邻密集而重要的血管，位置深在，手术难度大，手术全切率不高，且松果体区占位性病变常因第三脑室和／或导水管阻塞而引起侧脑室系统积水。松果体区肿瘤大部分为对放射治疗敏感的生殖细胞瘤。有鉴于此，我们用神经内镜第三脑室造瘘解决梗阻性脑积水，同时行肿瘤的活组织检查，再行放疗、化疗或手术。l资料与方法1.1一般资料1998年至今，42例松果体区肿瘤患者中，男性30例，女性12例，年龄8～40岁，平均年龄19岁。临床表现：头痛35例，视物模糊8例；上视不能（f'arinaud症）21例；肢体活动及感觉障碍10例；走路不稳9例；生长发育迟缓6例；性早熟2例；嗜睡及多饮多尿各1例。1.2影像学资料所有患者均行MRI检查，肿瘤大多呈类圆形，平均直径3cm，最大者达5.5em，边界清，周围无明显水肿带，中脑导水管均有不同程度受压变窄，第三脑室及侧脑室及侧脑室不同程度扩大，显示幕上脑积水及颅高压征。1.3治疗方法全部病人气管插管全麻，病人仰卧，头稍垫高，在鼻根向后11～13cm，右额中线旁3cm处钻孔“+”字切开硬膜，先用脑穿针试穿脑室额角，放出少许脑脊液，确定脑室位置后，将神经内镜沿脑穿针穿刺方向和深度插入脑室。此时，可通过显示器观察到内镜从室间孑L进入第三脑室，予三脑室底部双侧乳头体前、漏斗体后处，用球囊扩张导管穿透菲薄的三脑室底部，使其张开一小口，再将球囊缓慢充水扩大，将开口扩大5mm大小将内镜贴近造瘘口，可清晰见到基底动脉及其分支。造瘘成功后，应用专用电凝，烧灼肿瘤表面血管后，用活检钳分块取出肿瘤，充分止血，仔细检查无活动性出血后取出内镜，手术结束。2结果2.1肿瘤病理诊断生殖细胞瘤20例，松果体母细胞瘤6例，松果体细胞瘤5例，脑膜瘤3例，畸胎瘤2例，皮样囊肿1例，胶质瘤4例，胶质增生1例。2.2附加治疗内镜治疗后所有病人复查cT或MRI，脑积水均显著改善。椐病理诊断：15例生殖细胞瘤，6例松果体母细胞瘤，5例松果体细胞瘤，4例胶质瘤直接放疗，5例生殖细胞瘤先化疗后放疗，3例脑膜瘤、2例畸胎瘤、1例皮样囊肿经poppen入路手术治疗，1例胶质增生嘱定期复查。2.3随访24例患者获得随访，平均随访期为2年。恶性肿瘤20例，其中生殖细胞瘤14例，松果体母细胞瘤3例，松果体细胞瘤2例，胶质瘤1例。影像学复查17例松果体区肿瘤体积缩小或消失，3例肿瘤体积增大。肿瘤体积缩小或消失者，临床症状有明显改善或好转，3例肿瘤体积增大者，其中松果体母细胞瘤2例，胶质瘤1例，因肿瘤严重压迫脑干先后死亡。2年生存率85％，（17／20）。3例脑膜瘤、1例畸胎瘤影像学复查肿瘤全切，生存良好。3讨论松果体区肿瘤多见于生殖细胞瘤、松果体细胞瘤、胶质瘤、脑膜瘤、畸胎瘤、及转移性肿瘤等。其中以生殖细胞瘤最为常见，约占松果体区肿瘤的60~k，～’70％…。由于周围解剖结构的复杂，松果体区肿瘤的手术死亡率曾高达50~A，一70％，常规放疗曾是这一区域肿瘤的标准治疗方法，生殖细胞病对放射性高度敏感，常规分次放疗可获得较好效果，良性或有包膜的肿瘤（如脑膜瘤和某些畸胎瘤）可用显微外科手术的方法予以切除而无须其它处理。故明确组织学诊断对临床方式的选择具有重要意义。本组病例中我们应用内窥镜手术，将以往的分流手术，开颅手术或立体定向活体组织检查结合在一起，在解除梗阻性脑积水的同时，明确了肿瘤的病理性质，减少了以往开颅手术或立体定向病理组织活检术中对重要组织，神经血管的损伤，避免了盲目的放疗，化疗或手术。目前，由于松果体区病变引起的梗阻性脑积水病人的标准治疗方法仍然是放置临时工或永久的脑室分流管。有些作者喜欢做脑室一腹腔分流或脑室一心房分流，或做临时脑脊液外引流。对于内引流管，也有人绕过梗阻部位，连接侧脑室枕角和枕大池或蛛网膜腔。神经内镜下第三脑室造瘘对梗阻性脑积水是一个相对新的治疗方法，具有定位准确、安全可靠、手术损伤少、操作为微侵袭性、手术并发症少、患者术后恢复快等特点，在安全和方便方面比外引流更具优越性0“。在本组病例中，神经内镜下第三脑室造瘘没有产生任何急性或长期的术后并发症，能像标准的分流那样做到有效而迅速地减轻颅高压。通过第三脑室底开窗，脑脊液的生理循环得以恢复，颅高压得以立即缓解，特别是对松果体恶性肿瘤的治疗有时具有重要意义。然而，神经内镜操作也有并发症的报道，如不能控制的出血、局部神经功能损害、下丘脑功能障碍、呼吸紊乱及心跳停止等。在我们的病例中没有上述并发症的发生。本临床研究表明，神经内镜下第三脑室造瘘治疗松果体区占位所致的梗阻性脑积水是安全有效的。参考文献[1]章翔，主编.神经系统肿瘤学[M].北京：军事医学科学出版社，1999：287―289.[2]何家全，刘仕勇，阴金波，等.神经内镜下第三脑室造瘘及活检在小儿松果体区肿瘤诊治中的应用[J].第三军医大学学报，2003，25（20）：1’798―1’799.（收稿日期：2006一12一16）
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