论文：慢性缩窄性心包炎的诊治体会,论文

作者：张爱平，许建荣，何志健，陈国强，黄克锋，唐中明

【摘要】目的探讨慢性缩窄性心包炎的临床特点、诊断要点和手术方法。方法回顾性分析手术治疗的21例慢性缩窄性心包炎病例。结果慢性缩窄性心包炎的特征为：①反复气紧、颈静脉怒张、胸水、腹水及双下肢水肿而难以用心衰、肝硬化、限制性心肌病、低蛋白血症等原因来解释；②心包炎患者经心包穿刺引流、药物治疗后心包积液减少或消失，但症状、体征无缓解反而加重；③心脏超声和胸部CT均显示脏壁层心包明显增厚、粘连；④中心静脉压及肘静脉压明显升高，腔静脉扩张。结论心脏超声、胸部CT、中心静脉压（CVP）和肘静脉压测定、ECG等检查是诊断慢性缩窄性心包炎的重要手段。慢性缩窄性心包炎一经确诊，应尽早手术切除增厚心包，解除心脏的机械压迫。术前须规范抗结核治疗，强心、利尿、护肝、胸穿抽液，纠正低钠、低钾、低氯和低蛋白血症等，改善机体状况。认为采用胸骨正中切口手术野暴露良好，操作便利，可获得理想的切除范围。心包切除范围依据可借助中心静脉压监测、适可而止。

【关键词】心包炎，缩窄性/诊断；心包切开术

　　我院自2002年10月～2005年10月，共手术治疗慢性缩窄性心包炎21例，收到了良好的临床效果，现总结如下：

　　1临床资料

　　1.1一般资料21例慢性缩窄性心包炎中，男15例，女6例。年龄23～65岁，平均39.6岁。病程20天～10个月，平均病程约3个月。症状：气紧21例，咳嗽18例，双下肢水肿19例，乏力18例，纳差17例，胸闷15例，消瘦15例，腹胀13例，发热12例，胸痛9例，盗汗7例。体征：慢性病容20例，黄疸15例，颈静脉怒张21例，心音遥远20例，肝脏肿大18例，移动性浊音15例，双下肢水肿20例。心功能Ⅲ级13例、Ⅳ级8例。

　　1.2辅助检查心电图示窦性心动过速21例，低电压18例，负性T波16例，ST-T波异常16例。心脏彩色超声：均显示脏、壁层心包明显增厚，达4～25mm，脏壁层心包粘连、纤维化，5例心包腔内含有多量的干酪样组织。同时10例探查其下腔静脉内径增宽至25mm。胸部CT：所有病例行胸部CT检查，清楚显示各层面心包明显增厚、脏壁层粘连及心包腔消失。与彩色超声结果相同。

　　1.3动静脉压测定外周肘静脉压：均升高，平均3.17kPa。中心静脉压：心包剥脱前平均2.84kPa；剥脱后平均1.72kPa。平均下降1.13kPa；术后ICU监测平均1.23kPa。桡动脉脉压差：心包剥脱前为2.66～3.99kPa，剥脱后为3.99～4.31kPa。

　　1.4其他大部分病例存在不同程度的低钠、低钾、低蛋白血症、高胆红素血症，部分有贫血、肝功能损害、代谢性碱中毒等。合并肺结核13例，其中痰抗酸杆菌检查阳性2例。

　　1.5治疗本组病人术前均进行规范的四联抗结核治疗4周或以上，同时强心、利尿、纠正水电解质酸碱紊乱、低蛋白血症，改善机体功能。手术均按照《实用心脏外科学》［1］方法前正中切口切除心包，切除顺序先左心、后右心，先流出道、后流入道。解除心脏受压。术中失血300～1300ml，平均860ml；输血0～1200ml，平均480ml。术后抗感染、止血、引流、支持、强心、利尿和抗结核（结核性心包炎患者）等治疗。术后引流：术后引流置管时间3～20天，平均8.4天；日引流量术日1600～300ml，然后逐渐减少至日引流量少于50ml。

　　1.6结果术后病理检查为结核性肉芽组织及纤维组织18例，炎症性3例。21例全部存活，1例术后出现切口结核性感染，经换药2个月后愈合。术后随访4～24个月，心功能回升至Ⅰ～Ⅱ级，生活能够自理，能做轻体力劳动。

　　2.1诊断慢性缩窄性心包炎在临床上并不少见，但部分临床医师对此病认识不足，弄不清楚患者反复气紧、胸水、腹水及下肢水肿的原因，以致常常误诊。本组部分病例术前曾因上述症状在外院诊断为肝硬化、单纯心衰、心肌病等，或找不出反复胸腹水的原因，予强心、利尿、多次胸穿抽液等治疗效果欠佳，后经心脏彩超、胸部CT而明确诊断。部分病例原诊断为结核性心包炎、大量心包积液（胸腔积液很少或无），经抗结核、心包穿刺引流等治疗后，心包积液已很少或消失，但患者气紧、胸闷不缓解，颈静脉怒张，胸水、腹水出现或加重，经心脏彩超检查发现心包在1～2个月内由正常增厚至4～25mm，严重限制了心脏的舒缩运动。笔者认为以下表现要考虑慢性缩窄性心包炎：①反复气紧、颈静脉怒张、胸水、腹水及双下肢水肿而难以用心衰、肝硬化、限制性心肌病、低蛋白血症等原因来解释。②结核性心包炎患者经心包穿刺引流、抗结核、强心、利尿等治疗后心包积液减少或消失，但症状、体征无缓解反而加重。诊断慢性缩窄性心包炎，根据以上症状、体征，笔者认为以下检查可以明确或有帮助：①心脏彩超：心脏彩