缩窄性心包炎的外科治疗首席医学网2007年07月22日20:20:12Sunday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛
作者：胡波，朱建国，凌宝存作者单位：解放军第148医院心胸外科，山东淄博255300
加入收藏夹【摘要】目的探讨缩窄性心包炎的外科治疗方法。方法22例病人在气管插管，全麻状态下行心包松解术。结果本组无手术死亡，远期随访满意。结论切除心包应先左心、后右心，先流出道，后流入道，及恰当的围术期处理，对术后低心排的预防有重要作用。
【关键词】缩窄性心包炎；心包切除术
SurgicalTreatmentofConstrictivePericarditis
HuBo,LingBaocun,Zhujianguo
（DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery,the148thHospitalofPLA,Zibo255300,China）
Abstract：ObjectiveToexploresurgicaltreatmentofconstrictivepericarditis.MethodsTwenty-twopatientsunderwentpericardiolysisundertheconditionofgeneralanesthesiaandendotrachealintubation.ResultsNopatientdiedinourgroupsandthelongtermresultsweresatisfying.ConclusionThepericardiectomyshouldbeoperatedfromtheleftsideofhearttotherightside,andfromtheeffluentwaytotheinfluentway.Carefulperioperativemanagementisalsonecessary.Thesemeasureswillplayimportantrolesforlowoutputofheart.
Keywords：constrictivepericarditis;pericardiectomy
缩窄性心包炎（constrictivepericarditis）是因急性心包炎未及时治疗或未彻底治愈而导致心包膜增厚，或心包纤维层或壁层间皮质由于慢性炎症而引起的增厚，因而限制心室舒张引起一系列病理生理变化。现将我院近几年手术治疗的缩窄性心包炎22例总结报告如下。
1资料与方法
11一般资料本组22例中，男18例，女4例；年龄17~43岁，平均31．5岁；病程1~9年，平均2．3年。本组病人均有不同程度的心悸、气急、腹胀、乏力、纳差、肝脾肿大、胸腹水等，12例心尖搏动减弱，10例心尖搏动消失。右侧胸腔积液2例，下肢水肿4例，脉压差均有缩小，16例在20mmHg以下。心功能Ⅱ级4例，Ⅲ级16例，Ⅳ级2例。术前监测中心静脉压：（24．3±4．7）cmH2O，X线检查见到钙化影8例；心电图检查可见不同程度的心肌损伤表现和低电压，心房纤颤4例；彩超检查提示：心包增厚，心室搏动减弱，容量减少。
12方法手术在全麻插管下进行，麻醉后分别放置上、下腔静脉测压管动态监测上、下腔静脉压。均采用胸骨正中切口，术中发现心包纤维增厚0．5~15cm，其中有心包钙化结节8例，钙化物嵌入心肌4例，16例脏层心包与壁层增厚的纤维板融合紧密。心包切除范围：左、右心室面，两侧达膈神经，上至大血管根部，下至膈面，尽可能的松解心尖部。
2结果 将切除的心包送病理检查，其中18例为结核性（818%），2例为慢性炎症伴纤维组织增生（91%），1例为化脓性（4．6%），另有1例原因不明（46%）。15例心包内有干酪样物。增厚的心包与心外膜紧密粘连，左心房、室及房室环处有钙化斑9例。16例心包腔内有50~300ml积液。
31病因缩窄性心包炎是各种心包疾病的最终结果，文献报道约占心包疾病的67%[1]，病因并未完全清楚，非特异的原因占首位。一般继发于急性心包炎，在肯定的病因中，最常见的原因是心包结核性感染[1]。部分由化脓性和非特异性心包炎引起，也可见于心包外伤后或类风湿性关节炎的病人。肿瘤可侵入心包引起心包渗出及缩窄，纵隔肿瘤放射治疗也偶可引起本病[2]。
3．2诊断缩窄性心包炎的诊断并不困难，凡病人有腹水、肝肿大、颈静脉怒张、肘静脉压显著增高等体循环淤血体征、而无显著心脏扩大或心瓣膜杂音时应考虑缩窄性心包炎，如有急性心包炎的过去史，心包叩击音、脉压变小、奇脉和下肢水肿，X线检查发现心包钙化和心电图同时存在QRS波群低电压和T波倒置或低平，以及超声心动图提示心包增厚、心室活动受限等即可诊断。对于不典型病例，需与肝脏疾病、心力衰竭及限制性心肌病相鉴别。误诊的主要原因是对大循环淤血患者在鉴别诊断中未考虑到本病。CT及MRI检查主要根据心包增厚、粘连和钙化诊断缩窄性心包炎，是较为可靠、敏感的检查手段。单一方法诊断率不高，应将X线胸片、CT、超声心动图及临床表现等结合起来加以分析。可提高本病的诊断率，正确率可达88%以上[3]。另外本病还可与其他疾病并存，或肿瘤转移至心包，但此类疾病引起的缩窄性心包炎预后极差。
3．3术前准备为避免心脏因长期缩窄所引起的心肌萎缩和肝肾功能不全，手术时机是确诊后应尽快准备、尽早手术，借以尽早地纠正血流动力学异常，防止心功能的进一步恶化[4]。病程越长，手术效果越差。缩窄性心包炎大多数病人一般情况较差，术前应给予高热量高蛋白饮食，补充维生素。积极纠正贫血与低蛋白血症，采用少量多次补给。术前1~2d可适量抽吸胸膜腔和腹膜腔的积液，以改善呼吸和循环功能增加麻醉耐受性。洋地黄类药物术前用量不宜过大，因缩窄未解除，药物不易发挥作用，且排泄障碍，易导致蓄积中毒。快速利尿剂有利于减轻心脏负荷，改善心功能。有结核活动的病例应正规抗结核治疗6~12周，于结核症状完全消失，体温、血象正常后手术最佳，但对于那些在抗结核过程中心脏压迫症状进展迅速，则应考虑在积极抗结核治疗下及时进行手术。
3．4术中注意事项心包切除范围应依据病人一般情况和循环功能状况而定，争取将心包彻底松解切除，左侧充分游离心尖，同时松解心包内肺静脉，右侧应解除心包内静脉。房间沟的压迫，上方致大血管心包反折，下达下腔静脉与心包膈面。剥离顺序应先左心后右心，先流出道后流入道，这样可有效预防术中因回心血量增加造成的心室扩张，负荷过重所引起的低心排综合征。在麻醉诱导和心包松解后，因心排量减少可引起血压剧降，心脏骤停，故麻醉师与术者的密切配合十分重要。左心松解后，心脏扩大，心率加快时应适当放慢手术进度，合理使用正性肌力药物。右心面剥离后应少量使用血管扩张剂和应用利尿药，以减轻心脏负荷。放置上、下腔静脉测压管，有利于动态观察手术效果。若术中上、下腔静脉压下降满意，可说明心包切除松解范围已适合，反之需继续扩大心包剥脱范围，以中心静脉压12~14cmH2O为准。如中心静脉压不再随心包的切除范围扩大而继续下降，则应考虑心肌萎缩变性严重，心肌功能差，要停止心包剥离。对心包钙化严重与心肌粘连紧密剥离困难者，应沿钙化结节周围剥离，避免引起不必要的出血和心肌损伤。经胸骨正中入路手术，心包显露充分，可满足上述心包切除松解范围，笔者认为这是最佳手术径路。35术后处理（1）常规监测心率、心电图、血压、中心静脉压和尿量等。（2）常规应用洋地黄或多巴胺、多巴酚丁胺。（3）严格控制输液量和速度。术后第1天出量多于入量，输液以补充胶体液为主，不输或少输晶体液。缩窄性心包炎病人由于长时间大剂量使用利尿剂，术后常出现电解质紊乱，尤其是低钾血症，对于一些严重低钾血症病人，可在心电监护下以3‰~30‰高浓度钾溶液缓慢滴入。我们认为血钾在4．0mmol/L以上可明显减少室性心律失常的发生。严重心律失常多与缺氧、电解质紊乱、手术创伤、伤口疼痛有关，应根据原因予以纠正。心房纤颤多见于病史较长的病人，而且术后房颤一般不会消失，对术后心功能的恢复有一定的影响。低心排出量综合征是缩窄性心包炎术后最常见的并发症[5]，引起低心排的因素有很多，如心包切除不彻底，病史过长心肌萎缩变性收缩无力，心包剥离后心室过度扩张等，应及时对因处理。综上所述，合理的术前治疗和手术时机的把握，可减少并发症，提高成功率，术中将缩窄心包尽可能彻底切除松解及切除心包的顺序是治疗该病的关键。
【参考文献】 [1]兰锡纯,冯卓荣.心脏血管外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002.788-795. [2]张一帆,谭敏,计乐群,等.缩窄性心包炎的外科治疗[J].中国基层医药,2003,10（4）:322. [3]陈亮,邵永丰,陈光明,等.缩窄性心包炎的外科治疗[J].江苏临床医药杂志,1999,3（6）:517-519. [4]夏家红,刘天云,杨晨恒,等.缩窄性心包炎的外科治疗[J].同济医科大学学报,1999,28（1）:55-56. [5]董光同.缩窄性心包炎外科治疗远期疗效分析[J].中华胸心血管外科杂志,1997,13（2）:99-100.
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