缩窄性心包炎
缩窄性心包炎ConstrictivepericarditisConstrictivepericarditisI31.1叶任高：《内科学・第六版》缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的病征。袁孟彪：《速查丛书・内科速查-第一册》缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化心包包裹，使心脏舒张受限，从而导致循环功能障碍。高世明：《现代医院诊疗常规》是由于心包慢性病变导致心包增厚、粘连，甚至钙化，使心脏活动受限，心功能逐渐减退而引起的全身血液循环障碍性疾病。焦增绵：《中西医临床心血管病学》缩窄性心包炎是由于心包增厚、粘连、纤维化或钙化，心包失去弹性，严重影响心脏舒张期的充盈；有时，心包纤维化伴随有心肌纤维化，易造成心室收缩功能异常。临床上表现为：呼吸困难，上腹饱胀，腹水，疲乏，下肢浮肿，脉压差减小，可听诊到心包叩击音等一系列症状、体征。如果得不到及时诊断、治疗，将会引起右心功能不全的改变，造成心原性肝硬化。原有数据库资料为心包炎症后心脏被坚厚、僵硬、纤维化的心包所包围，影响心室正常充盈，回心血量减少，引起心输出量降低和静脉压增高等一系列循环障碍的一类慢性心包炎。叶任高：《内科学・第六版》缩窄性心包炎继发于急性心包炎，其病因在我国仍以结核性为最常见，其次为化脓性或创伤性心包炎后演变而来。少数与心包肿瘤、急性非特异性心包炎及放射性心包炎等有关。也有部分患者其病因不明。焦增绵：《中西医临床心血管病学》缩窄性心包炎的病因多种多样。在我国主要由结核菌感染引起。各种化脓性细菌（如：肺炎球菌、葡萄球菌）感染心包，造成化脓性心包炎，经治疗后大都会发生缩窄性心包炎。近半个世纪以来，化脓性细菌引起的缩窄性心包炎已渐渐减少。在西方国家，心脏搭桥手术以后的缩窄性心包炎所占比例不断增加，肿瘤或放射性治疗造成的缩窄性心包炎已成为常见病因。原有数据库资料本病一部分由结核性、化脓性和非特异性心包炎（尤其是与病毒感染有关的）引起，也见于心包外伤后或类风湿性关节炎的病人。但有许多缩窄性心包炎病人虽经心包病理组织检查也不能确定其病因。叶任高：《内科学・第六版》急性心包炎后，随着渗液逐渐吸收可有纤维组织增生、心包增厚粘连、壁层与脏层融合钙化，使心脏及大血管根部受限。心包增厚可为全面的，也可仅限于心包的局部。心脏大小仍正常，偶可较小；长期缩窄，心肌可萎缩。心包病理显示为透明样变性组织，为非特异性；如有结核性肉芽组织或干酪样病变，提示为结核性病因。叶任高：《内科学・第六版》心包缩窄使心室舒张期扩张受阻，心室舒张期充盈减少，使心搏量下降。为维持心排血量，心率必然增快；同时上、下腔静脉回流也因心包缩窄而受阻，出现静脉压升高、颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿等。吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力，致静脉压增高，吸气时颈静脉更明显扩张，称Kussmaul征。原有数据库资料心包腔闭塞成为一个纤维疤痕组织的外壳，紧紧包住和压迫整个心脏和大血管出口处。限制了心室在舒张期的扩张，进人心室的血液减少，因而心输出量低下。心输出量减少又可影响肾脏血流量，并引起钠和水的潴留。同时，缩窄的心包使静脉血液回流入心脏发生困难，出现静脉压升高、颈静脉怒张、肝脏肿大、腹水、胸水、下肢水肿等体征。左心特别是左心房受到缩窄的影响，可引起肺充血，故临床上常可出现呼吸困难。叶任高：《内科学・第六版》心包缩窄多于急性心包炎后1年内形成，少数可长达数年。常见症状为呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀满或疼痛；呼吸困难为劳力性，主要与心搏量降低有关。体征有颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心率增快，可见Kussmaul征。患者腹水常较皮下水肿出现得早且明显得多，这与一般心力衰竭中所见者相反。产生这种现象的机制尚未肯定，可能与心包的局部缩窄累及肝静脉的回流以及与静脉压长期持续升高有关。心脏体检可发现：心尖搏动不明显，心浊音界不增大，心音减低，通常无杂音，可闻及心包叩击音；后者系一额外心音，发生在第三心音后0.09～0.12秒，呈拍击性质，系舒张期充盈血流因心包的缩窄而突然受阻并引起心室壁的振动所致。心律一般为窦性，有时可有心房颤动。脉搏细弱无力，动脉收缩压降低，脉压变小。袁孟彪：《速查丛书・内科速查-第一册》常为劳力性呼吸困难，而后出现腹胀、腹痛、食欲不振、乏力、消瘦。常有颈静脉怒张、Kussmaul征（吸气时颈静脉膨胀）、浮肿、肝大。心界不大，心音低远，50%的患者可闻及心包叩击音。脉搏细弱无力，脉压变小，奇脉等。焦增绵：《中西医临床心血管病学》（一）症状：缩窄性心包炎主要表现为运动或休息时呼吸困难，甚至出现端坐呼吸，以及全身疲乏。也可见到充血性肝、脾肿大、腹水、下肢浮肿。其中腹水比下肢浮肿更为常见。体检可发现Kussmaul征阳性，有些病人可有奇脉。心尖搏动不能触及和（或）出现心尖收缩期反向搏动。（二）体征：心脏听诊：心音减弱，在主动脉瓣关闭后0.06～0.12秒可以闻及心包叩击音，其出现与心室舒张早期充盈突然受阻有关。叶任高：《内科学・第六版》X线检查可示心影偏小、正常或轻度增大，左右心缘变直，主动脉弓小或难以辨认；上腔静脉常扩张，有时可见心包钙化。心电图中有QRS低电压、T波低平或倒置。超声心动图对缩窄性心包炎的诊断价值远较对心包积液为低，可见心包增厚、室壁活动减弱、室间隔矛盾运动等，但均非特异而恒定的征象。右心导管检查的特征性表现是肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右心室舒张末期压力、右心房压力均升高且都在同一高水平；右心房压力曲线呈M或W波形，右心室收缩压轻度升高，呈舒张早期下陷及高原形曲线。袁孟彪：《速查丛书・内科速查-第一册》（一）X线检查：心影大小正常，左右心缘变直，呈三角形。心包钙化，上腔静脉影增宽。CT扫描可发现心包异常增厚。（二）心电图：常出现QRS低电压，T波低平或倒置。电轴多右偏。P波出现切迹，并可出现房颤。（三）超声心动图：表现为心包增厚，室壁动度减弱，室间隔矛盾运动，下腔静脉增宽。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）化验检查：ESR正常或稍快，肝功能轻度降低，血清白蛋白减少。（二）ECG：各导联ORS波低电压，T波平坦或倒置。（三）X线检查：心影大小接近正常，左右心缘变直，主动脉弓缩小。心脏搏动减弱或消失。在斜位或侧位片上显示心包钙化较为清晰。胸片上还可显示胸膜腔积液。（四）UCG：轻型缩窄性心包炎可无异常表现；二维超声可显示心室舒张受限，内径变小，左、右心房扩大，室间隔运动异常，心包增厚或心包积液，心尖搏动减弱或消失；肝静脉或下腔静脉增宽。焦增绵：《中西医临床心血管病学》（一）心电图：大约有25%的缩窄性心包炎患者出现心电图改变，包括：QRS低电压，T波低平或倒置，P波有切迹以及房颤。如果瘢痕组织影响心肌传导组织，则会出现心脏束支传导阻滞，但较为少见。总之，缩窄性心包炎没有特异或敏感的心电图改变。（二）X线检查：胸部X线检查提示心影正常或者轻度增大，而两肺野清晰，左房增大或大血管扩张可能是心脏增大的原因，也可能是继发于高血压病等先前存在的心室扩大。有时可见心包钙化，特别在侧位胸片或胸透时更为清楚。胸腔积液也可见到（主要反映严重的慢性右心衰竭）。（三）超声心动图检查：M型和二维超声心动图可见心包增厚并可以发现相关的心包积液。在M型超声心动图上，增厚的心包可表现为多种形式，如：一条增粗的超声回声增强的线条；多条不移动的平行线或多条移动的平行线。以上几种形式的改变，其敏感性和特异性均没有系统研究。总之，M型超声心动图诊断心包增厚未得到广泛认同。二维超声心动图检查增厚的心包表现为增厚的、异常明亮的心包回声。心包钙化时，心包看起来就象一个包裹在整个心脏外的强回声外壳。二维超声心动图无法准确测量心包的厚度，在大多数情况下，往往过高估计。二维超声心动图确定心包增厚的敏感性和特异性均有限，CT是一个更好的影像学方法。虽然超声心动图检查对于显示心包增厚价值有限，但是其对于发现心室充盈功能异常非常有用。二维超声心动图更为准确，可观察到舒张早期血流充盈右心室时室间隔的反弹性移动，即：室间隔舒张早期明显的前向移动。二维超声心动图检查可将缩窄性心包炎和其他疾病区别开来，如：可以发现有无心包积液，有无心包肥厚，不同心腔的大小及有无瓣膜病变等等。（四）计算机控制断层扫描（CT）和磁共振显像（MRI）：CT可以确定心包增厚、钙化、心包转移性肿瘤、心腔的大小以及腔静脉有无扩张。超高速CT（UFCT）可以将上述情况和心动周期相联系，有助于更进一步的分析。如CT扫描未显示左心室右侧壁，有报道认为是心肌纤维化的征象，并且是心包剥离术后预后不良的决定因素。MRI可发现类似CT的变化。虽然CT和MRI都是确定心包增厚的敏感方法，但是对轻症患者定量测量心包厚度往往高于实际。另外，MRI难以鉴别心包增厚和密度较高的纤维性渗出。（五）心导管检查：心导管检查可以发现心室舒张末压升高。右心室压力曲线为：舒张早期下降，随后升高，出现平台（即：所谓"平方根号"形改变）。右心室舒张末压高于或等于其收缩压的1/3，左心室舒张期压力的波形和大小与右心室舒张期改变完全一致。肺动脉压和心室舒张压相等。右房压力曲线表现为"M"形。叶任高：《内科学・第六版》典型缩窄性心包炎根据临床表现及实验室检查诊断并不困难。临床上常需与肝硬化、充血性心力衰竭及结核性腹膜炎相鉴别。限制型心肌病的临床表现和血流动力学改变与本病很相似，两者鉴别可能十分困难，必要时需通过心内膜心肌活检来诊断。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）病史：易倦、乏力、咳嗽、气促、腹部饱胀、胃纳不佳和消化失常。（二）体格检查：颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢水肿，心尖搏动减弱或消失，心浊音界一般不大，心音遥远。一般心律正常，脉搏细速，有奇脉。收缩压较低，脉压小，静脉压常升高达1.9-3.9kPa（20-40cmH2O）。焦增绵：《中西医临床心血管病学》缩窄性心包炎主要需和限制性心肌病、心包填塞以及右心室梗塞相鉴别，特别是与限制性心肌病的鉴别，由于两者之间临床表现极为相似，鉴别诊断甚为困难。其他要和缩窄性心包炎相鉴别的疾病还有肝硬化、下腔静脉阻塞综合征，与这两种疾病的鉴别，经详细询问病史，生化及影像学检查一般可以鉴别，在此不再赘述。下面主要就缩窄性心包炎和限制性心肌病、心包填塞、右心室梗塞的鉴别诊断列表分析如下：（一）缩窄性心包炎：1．临床特点：奇脉、颈静脉：常无；显著的Y下降：常有；显著的X下降：常无；Kussmanul征：存在；第三心音：无；心包叩击音：常有；2．心电图：低电压：可有；电交替：无；3．超声心动图：心包增厚：有；心包钙化：常有；心包积液：无；右室大小：一般正常；心肌厚度：正常；4．右房萎陷和右室舒张期萎陷：无；二尖瓣早期充盈流速增加：有；呼吸时血流速度变异增大：有；5．CT检查：心包增厚/钙化：有；心导管检查：舒张期各房室腔压力相等：常有；心肌活检对诊断有无帮助：无；（二）限制性心肌病：1．临床特点：奇脉、颈静脉：罕见；显著的Y下降：罕见；显著的X下降：有；Kussmanul征：无；第三心音：偶有；心包叩击音：无；2．心电图：低电压：可有；电交替：无；3．超声心动图：心包增厚：无；心包钙化：无；心包积液：无；右室大小：一般正常；心肌厚度：常增厚；4．右房萎陷和右室舒张期萎陷：无；二尖瓣早期充盈流速增加：有；呼吸时血流速度变异增大：无；5．CT检查：心包增厚/钙化：无；心导管检查：舒张期各房室腔压力相等：常无；心肌活检对诊断有无帮助：有；（三）心包填塞：1．临床特点：奇脉、颈静脉：常有；显著的Y下降：无；显著的X下降：有；Kussmanul征：无；第三心音：无；心包叩击音：无；2．心电图：低电压：可有；电交替：可有；3．超声心动图：心包增厚：无；心包钙化：无；心包积液：有；右室大小：常缩小；心肌厚度：正常；4．右房萎陷和右室舒张期萎陷：有；二尖瓣早期充盈流速增加：无；呼吸时血流速度变异增大：有；5．CT检查：心包增厚/钙化：无；心导管检查：舒张期各房室腔压力相等：常有；心肌活检对诊断有无帮助：无；（四）右心室梗塞：1．临床特点：奇脉、颈静脉：罕见；显著的Y下降：罕见；显著的X下降：罕见；Kussmanul征：无；第三心音：可有；心包叩击音：无；2．心电图：低电压：无；电交替：无；3．超声心动图：心包增厚：无；心包钙化：无；心包积液：无；右室大小：增大；心肌厚度：正常；4．右房萎陷和右室舒张期萎陷：无；二尖瓣早期充盈流速增加：无；呼吸时血流速度变异增大：无；5．CT检查：心包增厚/钙化：无；心导管检查：舒张期各房室腔压力相等：无或有；心肌活检对诊断有无帮助：无；叶任高：《内科学・第六版》早期施行心包切除术以避免发展到心源性恶液质、严重肝功能不全、心肌萎缩等。通常在心包感染被控制、结核活动已静止即应手术，并在术后继续用药1年。袁孟彪：《速查丛书・内科速查-第一册》早期进行心包剥离或心包切除术是最有效的治疗方法。应在心包及全身性感染控制后立即手术。不能手术者应限制活动，低钠、高蛋白饮食，并给予利尿剂和对症治疗。高世明：《现代医院诊疗常规》一旦确诊，在一段时间准备后即应进行心包剥脱术。全身情况较差的病人，应采取内科支持疗法，待情况改善后再手术治疗；高龄、有其他重要脏器功能严重损害者不宜手术。（一）术前准备：1．改善营养状况，纠正电解质紊乱、低蛋白血症和贫血，给予利尿药物。2．大量胸、腹水病人，依据呼吸和循环功能状况，适量排除胸水和腹水。3．结核病人应先给予抗痨治疗。4．心率过快或快速型房颤、房扑者，可酌用洋地黄制剂。（二）手术注意点：1．剥离顺序和范围：（1）剥离顺序：心尖部→左心室→右心室→右心房→上、下腔静脉入口处；（2）剥离范围：左、右心室面剥离尽量彻底，房室缩窄环及下腔静脉缩窄环必须切断，而左右心房、上腔静脉、主动脉、肺动脉处剥离可以稍加保留。2．防止损伤心肌、冠状血管、下腔静脉。剥离后的心包片不急于切除，可备作出血时缝补用。3．对嵌入心肌的钙化块，粘连紧密处可绕越剥离，任其留下，下腔静脉环剥离困难时，可由膈肌与心包膈面之间间隙进入，而心包膈面不全部切除。（三）术后处理：1．控制输液的速度和量，注意电解质的平衡。2．应用洋地黄制剂和利尿剂。3．必要时应用血管活性药物。4．术后常规应用抗生素，如为结核所致，应继续抗痨治疗。5．加强营养，纠正贫血和低蛋白血症。焦增绵：《中西医临床心血管病学》（一）缩窄性心包炎患者往往是亚急性、较长的病程，伴随水肿、腹水、虚弱、呼吸困难以及最终发生恶液质。药物治疗包括饮食控制及给予利尿剂和洋地黄制剂。仅有轻度呼吸困难和水肿的患者可以内科治疗。。（二）对于大多数患者而言，外科手术是首选的治疗方法。外科手术径路有：左胸切口，两侧胸部切口和胸骨正中切口。研究表明：胸骨正中切口的患者住院时间最短，因此大都采用胸骨正中切口径路。更为重要的是必须完全剥离心包，只有这样才可使并发症减少并降低再次手术率。（三）外科手术效果良好的患者在术后数周临床症状逐渐缓解，但是超声心动图检查可能没有显著变化。在心包局限性或非对称性缩窄的病人，必须同时松解上、下腔静脉，否则心脏不能很好充盈。这可能是某些患者心包剥离术后不能取得治愈的原因。（四）对那些病程长或恶病质的患者，手术危险性明显增高，因此有人提出对这些患者采取保守治疗。但是，外科医生认为无论何种情况，早期手术总可以减少并发症，改善预后。（五）结核性心包炎患者有一半以上进展为缩窄性心包炎。还有许多因反复心包填塞而需要进行心包切除术。因此，有人主张对结核性心包炎患者在有效地抗结核治疗的同时，可在发生缩窄性心包炎之前进行手术治疗。焦增绵：《中西医临床心血管病学》（一）缩窄性心包炎是以心包异常增厚导致心脏血液动力学的病理改变为特点。通过询问病史和体格检查可以怀疑本病的存在。超声心动图检查、CT和MRI可提供诊断依据。非侵入性检查一般无法确诊缩窄性心包炎。心导管检查有助于明确诊断。综合应用以上检查手段，可以评价病情，并且与限制性心肌病、心包填塞、右心室梗塞相鉴别。（二）如果使用利尿剂和地戈辛不能降低升高的颈静脉压力而且症状持续加重，需要及时行心包剥离术。手术的早期死亡率大约5%，总的手术死亡率约7～10%。在严重钙化的病例，心功能恢复可能需要数周或数月。如果缩窄性心包炎和限制性心肌病并存，心包剥离术不能改善症状。如果缩窄性心包炎合并存在心肌纤维化，手术后临床症状的改善较为有限。但是，对大多数患者而言，早期诊断以及心包剥离术可以治愈缩窄性心包炎，使血液动力学和心功能得到改善。因为心脏长期受到束缚，心肌发生萎缩纤维变性，所以手术后心脏负荷不能过重，应逐渐增加活动量，静脉输液必须控制，以免造成急性肺水肿。焦增绵：《中西医临床心血管病学》心包疾患可由多种因素引起，常为全身疾病的一部分，或由心包邻近组织的病变蔓延而来，归属于中医学心痛、胸痹、喘咳、痰饮、水肿、心悸等病的范畴。我国清代著名温病学家叶天士所著《外感温热篇》有言："温邪上受，首先犯肺，逆传心包。"是为本病病因病机的较早论述。本病病因不外感受风温热毒、饮食劳倦、情志不舒而致痰饮、瘀血阻滞，进一步伤气、伤阳、伤阴而致正虚邪结。焦增绵：《中西医临床心血管病学》本病病人可因起居不慎，劳倦过度，致腠理疏解，卫外不固，加之气候突变、寒温失调，风温热毒乘虚侵入人体，阻遏肺气，便肺失清肃，痰热内生，邪毒内陷，逆传心包，扰乱神明而发；可因饮食失调，过食肥甘，或喜食生冷，损伤中焦，致脾胃运化失职，湿聚为饮，阻于胸中，流于包络而发；可因情志不遂，忧思恼怒，肝失条达，气机郁滞，血行不畅，易年老久病，久病则瘀血内生，阻滞心脉而发；可因痰湿内阻致血行不畅，瘀血内停致水液输布不均，痰瘀阻于胸中，心之脉络不通而发；劳倦、大病、久病（如热病、肺病等）后伤阳，则致中阳不足，水湿内停成饮，痰饮上阻心脉；伤阴，阴虚则生内热，炼液为痰，痰瘀互阻于心脉而发。所以我们根据临床多年观察，将本病分为：外邪侵袭、痰饮内停、瘀血阻络、痰瘀互阻、正虚邪结等五大方面。（一）外邪侵袭：1．主症：发热，汗出，胸痛，咳嗽气促，咯黄痰，口干，大便干，小便黄赤，苔薄黄，或黄腻，脉弦滑，滑数或结代。2．分析：风热疫毒之邪入侵，或外感风寒入里化热，热郁肌腠，卫表失和致发热汗出；邪气伤肺，肺失清肃，则见咳嗽，黄痰；热灼津伤则口干，大便干，小便黄赤。舌脉亦为邪伤肺卫而致。（二）痰饮内停：1．主症：胸痛，胸满不能平卧，目眩、心悸，短气而咳，肢体浮肿，小便短少，舌苔白滑或白腻，脉滑。2．分析：饮停气滞，脉络受阻，则见胸痛，胸满；饮邪上迫肺气，则咳逆不能平卧，短气而咳；水气凌心，则见心悸而咳；饮阻于中，清阳不升则头晕目眩；水饮内停，不循常道则见肢体浮肿，小便短少。舌脉亦为痰饮内停之象。（三）瘀血阻滞：1．主症：胸胁疼痛感，刺痛，固定不移，胸闷、心悸，或胁下有痞块，舌紫暗，有瘀点或瘀斑，苔薄，脉弦或结代。2．分析：气滞血瘀，气机失和则胸痛憋闷；血瘀心脉，则见心悸；血瘀胸胁则刺痛，痛处固定，胁下痞块；舌脉均为瘀血内停之象。（四）痰瘀互阻：1．主症：胸憋，胸痛如灼，固定不移，咳嗽，痰多，短气不得平卧，舌暗，苔白滑或白腻，脉弦滑，时结代。2．分析：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻，故见胸闷发憋，短气不得平卧；痰涎壅盛，则见咳嗽痰多；气郁日久化火则见胸痛如灼；气滞血瘀，痰瘀互阻则胸憋闷疼痛，且痛有定处，固定不移；舌暗，脉弦均为血瘀所致，苔白滑，白腻，脉滑亦为痰饮内停所致。（五）正虚邪结：1．主症：痰瘀互阻日久伤及气阴者，则见干咳，痰少，口干咽燥，午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，胸胁闷痛，痛久不复，形体偏瘦，舌质偏红，少苔，脉细数；痰瘀互阻日久伤及阳气者，则见动则喘甚，气短声怯，痰多胸闷，怯寒肢冷，神疲，小腹拘急不仁，脐下悸动，小便不利，足跗浮肿或吐涎沫，头目昏眩，舌苔白润或灰腻，舌质胖大，脉沉细兼滑。2．分析：伤及气阴者，主要是饮阻气郁，化热伤阴，阴虚肺燥故干咳、痰少，口干咽燥；阴虚火旺灼伤络脉，故胸胁闷痛；病久正虚则形体酎瘦，舌红少苔，脉细数乃阴虚内热之候；伤及阳气明显者，肾不纳气动则喘甚，气短声怯，胸闷；肾阳虚弱，不能温养形体，则怯寒肢冷；肾虚气化无权，水饮停蓄于下焦，故小便不利，小腹拘急不仁；水湿上冲而为悸；饮溢于外则足肿；饮逆于上故吐涎沫，而头目昏眩；舌胖苔白，脉弦细而滑亦为阳虚饮多之象。焦增绵：《中西医临床心血管病学》根据中医辨证论治及标本理论，采用辨证与辨病相结合及急则治标，缓则治本的原则，分五型论治。（一）辨证选方：1．外邪侵袭证：治法：解表清热，宣肃肺气。方药：银翘散方（《温病条辨》）加减。金银花、连翘、鱼腥草、紫花地丁、芦根各15g，桑叶12g，杏仁、桔梗、甘草各10g，若兼项肿咽痛，上焦热毒严重者，可加玄参、黄芩、大青叶、板蓝根；若身热不畅，身头困重之湿热内盛者，加鲜藿佩、苡仁、茯苓；若见口鼻干燥，舌红少津之风热化燥伤津或秋季感受温燥邪气者，则加用南沙参、天花粉、麦冬等；若见身热面赤，大便干结，咯痰黄稠，舌苔黄厚腻，脉滑数者之邪热与痰饮互结于上焦，加大黄、枳实、黄连、全瓜蒌、半夏等；若症见寒热往来起伏，胸胁疼痛，干呕、口苦，咽干之热郁胸肺，少阳枢机失和之症，则加用柴胡、黄芩、枳壳、赤芍等。2．痰饮内停证：治法：化痰祛饮，下气平喘。方药：葶苈大枣泻肺汤方（《金匮要略》）、苓桂术甘汤方（《伤寒论》）加减。葶苈子、茯苓各15g，桂枝、白芥子各10g，白术、车前子、泽泻各12g，甘草5g，大枣5枚。若见咳嗽，清稀白色之痰涎壅盛者，则加干姜、五味子、细辛、半夏；胸闷痛明显，痰实结胸者，加用瓜蒌、杏仁、薤白、郁金。3．瘀血阻滞证：治法：活血理气，宽胸止痛。方药：膈下逐瘀汤方（《医林改错》）加减。当归15g，赤芍、川芎、桃仁、红花、蒲黄、香附、郁金、延胡索各12g，桔梗、枳壳各6g。若见瘀血程度较重者，加用川楝子、三棱、莪术；心悸、怔忡明显者，加枣仁、生龙牡等。4．痰瘀互阻证：治法：化痰活血，宽胸止痛。方药：香附旋覆花汤方（《温病条辨》）、膈下逐瘀汤方（《医林改错》）加减。旋覆花10g，苏子、杏仁、半夏各12g，苡仁、茯苓、当归各15g，香附、枳壳、延胡、陈皮、桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参、丹皮各10g。若胸闷苔腻，痰气郁阻明显者，加全瓜蒌、薤白；若痛势较剧，瘀血较重者，加三棱、莪术、乳香、没药；若水饮内停，胸闷痛反复不愈，加通草、路路通、冬瓜皮。5．正虚邪结证：（1）伤及气阴者：治法：滋阴清热，润肺化痰。方药：沙参麦冬汤方（《温病条辨》）、泻白散方（《小儿药证直诀》）加减。沙参、天花粉各15g，麦冬、玉竹、地骨皮、桑白皮各12g，甘草6g。若潮热明显者，加青蒿、鳖甲、银柴胡、功劳叶；干咳明显，伴有咳血者，加用百部、川贝、米壳、白及、三七；积液反复不愈者，则加牡蛎、泽泻、白芥子；女子经少经闭，男子滑精阳痿，加用杞子、白芍、鹿角、紫河车等。（2）伤及阳气明显者：治法：温补脾肾以化水饮。方药：金匮肾气丸方（《金匮要略》）、苓桂术甘汤方（《伤寒论》）加减。跗子10g（先煎），桂枝10g，山药、山萸肉、熟地各15g，茯苓、泽泻各15g，白术、丹皮12g，甘草6g。若汗出恶风，易于外感者，加用防己、黄芪；若肢体浮肿、肌肤甲错者，加用丹参、水蛭、白茅根、益母草；兼面色黧黑，耳鸣耳聋，腰膝酸软者，加用鹿茸、五味子温壮肾阳、填精补髓。焦增绵：《中西医临床心血管病学》本病中医辨证共分五型：外邪侵袭型，痰饮内停型，瘀血阻滞型，痰瘀互阻型，正虚邪结型。而西医分为急性心包炎、慢性心包炎。对于急性心包炎，积液量较大，存在心脏填塞症状时，应施行心包穿刺术，抽除液体，以解除压迫症状，此期中医辨证一般以标实为主，若配合祛邪、化痰、蠲饮、活血等治疗，多数积液可完全消失，不再产生。对于少数呈慢性，反复发作者，可致长期病变，甚至发生缩窄性心包炎。此时主张及早手术治疗，在手术前后配合扶正祛邪之中药，可以改善患者一般状况，提高机体免疫力，减少复发，并为手术创造条件，减少术中并发症的发生，帮助心肌尽快恢复。西医为防止心包炎反复发作，形成炎性渗出物机化及疤痕粘连，经常使用肾上腺皮质激素，此时配合中医益气补肾，既可减轻其副作用，且可使激素顺利发挥其治疗作用。1．叶任高：《内科学・第六版》，人民卫生出版社，2006，P3472．袁孟彪：《速查丛书・内科速查-第一册》，山东科技出版社，2002，P1753．高世明：《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P6314．焦增绵：《中西医临床心血管病学》，中国中医药出版社，1998，P6025.原有数据库资料
