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郝禹1贺兰英2（1黑龙江省甘南县人民医院黑龙江甘南162100）（2黑龙江省塔河县人民医院黑龙江塔河165200）脊柱侧凸是脊柱的一部或大部偏离了身体正常轴线而凸向一侧导致的脊柱外形改变，特发性脊柱侧凸原因不明的脊柱侧凸，最常见，约占全部脊柱侧凸的80％，多见于青少年，女性多于男性，主要是由于不对称的生长和不对称的肌肉作用所致。特发性脊柱侧凸，在青春期以前，畸形缓慢进展者，可继续观察并用支架等非手术治疗，尽可能选择在脊柱生长已大部分完成而侧凸还未发展到极重时手术。1临床资料1.1一般资料本组23例，男性6例，女性17例；年龄12～19岁，平均14.5岁。病程最短1年，最长3年以上，患者均有剃刀背畸形，两侧肩胛不等高，女性两侧乳房发育大小不一；Cobb角35°～65°，平均45°，侧弯累及胸段10例、胸腰段8例、腰段5例。1.2发病机制特发性脊柱侧凸是一种发病机理未明的畸形，与下家族遗传、激素、脊柱发育不对称、结缔组织发育异常、经平衡系统障碍、神经内分泌系统异常、其他：高龄产妇后代，神经肌肉病变等因素有关。1.3检查全身体格检查，观察全身发育状态、肌肉状况、胸部的扩张测量、神经检查、两侧肩的高矮、两侧肩胛骨突起的比较，两侧骨盆是否平衡，髋关节有无畸形与障碍，脊柱的弯曲有几处，弯曲的部位有无旋转畸形，脊柱的弯曲运动和柔软度，两下肢是否等长，皮肤有无色素沉着或肿块，站立的高度，坐着的高度，体重等。在检查站立时，如发现脊柱有侧凸，再令其向前弯腰。观察背部是否对称，一侧隆起说明肋骨及椎体旋转畸形，再令其向前弯腰。如果有功能性（姿态性）侧凸，向前弯腰时，侧凸的曲线会变直，这说明脊椎没有旋转畸形。然后检查者从患者背面观察腰部是否对称，检查腰椎是否旋转畸形。同时注意两肩是否对称，还需测定两侧季肋角与胯骨间的距离，还可从颈7棘突放铅锤线，然后测量臀部裂缝至垂线的距离以表明畸形的程度。然后检查脊柱屈曲、过伸及侧方弯曲的活动范围。检查各个关节的可曲性，如腕及拇指的接近、手指过伸、膝肘关节的反屈等。X线检查包括全部胸腰椎与骨盆正侧位。正位和侧位片都应包括全部胸椎和全部腰椎，除观察主弯、副弯（代偿性侧凸）的范围、位置和测量角度外，还要详细找寻有无先天性脊椎畸形，有时要作脊髓造影检查。2治疗特发性腰椎侧凸常发现在第一或第二腰椎，肋骨的受累和旋转较少，但常伴有骨盆倾斜。年纪较大时可出现腰痛或坐骨神经痛。治疗上应根据发病年龄、进展速度、侧凸度数、发育程度、外观畸形等因素，选择非手术治疗或手术治疗。矫正畸形，获得稳定，维持平衡，尽可能减少融合范围是治疗的基本原则。侧弯小于较小，观察因其每月进展很少超过10°，并且侧弯进展大于10°才较明显，所以每6～8月随诊一次即可，如果侧弯进展超过5°，应进行临床和放射线检查，并予以治疗。侧弯大于25°侧弯，一旦发现应积极治疗。2.1非手术治疗非手术治疗包括物理疗法、体操疗法、表面电刺激、石膏及支具矫形等方法。2.1.1支具治疗支具治疗是目前最主要和最可靠的方法，国内外均已广泛应用。支具治疗可有效地控制早期脊柱侧凸的进展，特别是对轻型特发性侧凸，可以避免手术或减轻手术患者侧凸的严重程度。对35°以内的特发性侧凸，支具治疗的有效率可达75%以上。适用于少年期和青春期特发性侧凸，20°～40°的轻度脊柱侧凸，骨骺未成熟的患儿早期，节段长的弯曲，支具治疗效果佳，40°以下弹性较好的腰段或胸腰段侧凸。常用的有CTLSO（颈胸腰骶支架）如Milwaukee支具及TLSO（胸腰骶支架）两类。早期出现的侧凸，可立即应用，防止其进展；侧凸在20°～40°最适宜；先天性侧凸，出生6个月即可开始穿戴；先天性侧凸术后支持保护用，避免生长中发展；保持已纠正的侧凸，直至可以手术；石膏纠正畸形后，因年龄小，用支具过度。支具穿戴最初几年，每天佩戴支具时间不少于22小时，直到侧弯不再发展，如果侧弯维持在20°以内，每天脱离支具的时间可增至4小时，脱离支具后，行X线检查证实侧弯稳定，那么可以每3个月每天佩带支具时间减少2至4小时，最后减至只在晚上佩戴支具，治疗需持之以恒，若无禁忌，支具使用应至骨生长发育成熟。如果侧弯进展迅速，应详细进行神经系统检查及MRI检查以确定是否存在颅脑或椎管内病变。4个月内身高未见增长，取下支具后4小时摄片，Cobb角达到上述指标，支具穿戴时间每日可为20小时。4个月后复查无变化，减为16小时。如再复查仍稳定改为12小时。再隔3个月，去除支具24小时后拍脊柱正位片，Cobb角仍无变化，即停止使用。侧弯如超过50°，应放弃支具治疗。少儿型侧弯中的25％～65％及全部的进展型婴儿型侧弯需要手术治疗。2.1.2体操疗法通过体操锻炼特定的一些具有躯体姿势维护和平衡功能的肌肉来纠正侧凸的一种辅助治疗。其原理是有选择地增强脊柱维持姿势的肌肉，脊柱锻炼首先进行腹肌、躯干和背部肌肉的锻炼，其次进行胸肌、胴绳肌、屈髋肌的锻炼。脊柱锻炼主要是不对称的操练，即利用病人自身的肌力、重力及固定器材，对脊柱进行操练，以增加肌肉的屈伸力和韧带的张力。充分利用内在动力的作用，以达到预防或矫正畸形的目的。体操疗法仍为一种必要的辅助疗法，可防止肌肉萎缩及其他因制动引起的废用性改变。2.2手术治疗脊柱侧凸用保守疗法无效，侧凸如>25°，生长发育尚未成熟，应尽早用支具，配合体疗或电刺激疗法直至脊柱生长停止。对仍有生长发育的青春期侧凸Cobb角>40°，不再用保守治疗，可直接矫形、固定、融合。其目的是防止畸形进展和矫正畸形。手术纠正以主要曲线为主。目前最有效的手术方法是术前和术中充分纠正畸形，随同植骨融合，用或不用内固定。手术方法主要是植骨融合和矫形。要维持矫形，必须依靠牢固的植骨融合。矫形手术方法为脊柱内固定及植骨融合一期前路手术防止脊柱前方过度生长，二期行后路脊柱矫形固定融合。这种方法的优点在于它可以消除曲轴现象，但是这种方法的并发症也较多。近年来矫形方法发展很快，又分两大类：前路矫形和后路矫形，如Harrington、Luque、Galveston及C.D、TSRH、Isola等。一般需要两种或两种以上手术联合使用。脊柱侧凸手术最常见的创伤一般是开放伤口对患者的影响、术中麻醉对孩子的影响、术中操作引起神经损伤或硬膜损伤等引起的创伤。术后可能发生之并发症包括伤口感染、出血、神经损伤、内固定器松脱、断裂、骨融合愈合欠佳、脊髓硬膜撕裂伤、过敏体质、药物过敏等。另外，脊柱侧弯患者在麻醉中有其特定之危险性。术中注意预防，术后积极处理，将手术造成的损害减到最低。3讨论脊柱侧凸是一种严重危害儿童和青少年的疾病，治疗十分困难。开展群体普查，做到早发现、早治疗。对年幼儿童应注意坐、站及行走时的姿势，课桌椅高度适当，发育期注意营养，不过度劳累。早诊早治对脊柱侧凸的纠正，保持其不继续恶化或维持到一定年龄再施用手术是必要的，随着年龄的增长，侧凸有所发展，一旦出现在儿童的生长期（9～11岁间），到达青春期，就可成为严重的畸形，增加治疗的困难。在治疗过程中患儿及家长要树立信心，持之以恒，定期到医院复查。参考文献[1]胡有谷，常耕町，唐天驷，主译,脊柱外科学,北京:人民卫生出版社，2000.[2]叶启彬主编.脊柱侧弯的预防与治疗.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1993.[3]侯树勋主编.脊柱外科学.北京：人民军医出版社，2005.
